Дата | Класс | Название работы |
22.01. | 9 | Тренировочная работа по физике |
24.01 | 9 | Тренировочная работа по русскому языку |
29.01 | 11 | Тренировочная работа по математике |
31. | 11 | Тематическая диагностическая работа №3 по русскому языку «Пунктуация, лексические нормы (позиции 15-20 ЕГЭ) |
04.02 | 9 | Тренировочная работа по математике |
9 | Диагностика читательской грамотности (МЦКО) | |
06.02 | 10 | Тренировочная работа по математике |
10. | 11 | Тренировочная работа по русскому языку |
04.03 | 9 | Тренировочная работа по обществознанию |
05.03 | 9 | Тренировочная работа по математике |
11.03 | 10-11 | Тренировочная работа по математике |
13. | 11 | Диагностическая работа по русскому языку |
16.03 | 9 | Тренировочная работа по географии |
19.03 | 11 | Тематическая диагностическая работа №4 по русскому языку «Лексика и фразеология (позиции 21-25 ЕГЭ) |
30.03 | 9 | Диагностическая работа по русскому языку |
01. | 9 | Диагностическая работа по английскому, немецкому, французскому языкам |
13.04 | 10-11 | Тренировочная работа по русскому языку |
15.04 | 10 | Уровневая итоговая диагностическая работа по математике |
17.04 | 11 | Диагностическая работа по английскому, немецкому, французскому языкам |
20. | 10 | Тренировочная работа по географии |
10-11 | Тренировочная работа по математике | |
28.04 | 9 | Тренировочная работа по физике |
28.04 | 11 | Тематическая диагностическая работа №5 по русскому языку «Сочинение-рассуждение (позиция 26 ЕГЭ) |
13. | 8 | Диагностическая работа по математике |
13.05 | 11 | Тренировочная работа по русскому языку |
10-11 | Тренировочная работа по математике | |
19.05 | 9 | Тренировочная работа по русскому языку |
20. | 9 | Тренировочная работа по математике |
01
02
03
04
05
05Nothing found for %25D0%25B3%25D0%25Bb%25D0%25B0%25D0%25B2%25D0%25Bd%25D0%25B0%25D1%258F %25D0%25B8%25D1%2581%25D1%2582%25D0%25Be%25D1%2580%25D0%25B8%25D1%258F %25D1%2588%25D0%25Ba%25D0%25Be%25D0%25Bb%25D1%258B %25D1%2580%25D0%25B5%25D0%25B3%25D0%25B8%25D0%25Be%25D0%25Bd%25D0%25B0%25D0%25Bb%25D1%258C%25D0%25Bd%25D1%258B%25D0%25B5 %25D0%25B4%25D0%25B8%25D0%25B0%25D0%25B3%25D0%25Bd%25D0%25Be%25D1%2581%25D1%2582%25D0%25B8%25D1%2587%25D0%25B5%25D1%2581%25D0%25Ba%25D0%25B8%25D0%25B5 %25D1%2580%25D0%25B0%25D0%25B1%25D0%25Be%25D1%2582%25D1%258B
It looks like nothing was found at this location. Maybe try a search or one of the links below?
Свежие записи
Архивы
Архивы Выберите месяц Февраль 2021 Январь 2021 Декабрь 2020 Ноябрь 2020 Октябрь 2020 Сентябрь 2020 Август 2020 Июль 2020 Июнь 2020 Май 2020 Апрель 2020 Март 2020 Февраль 2020 Январь 2020 Декабрь 2019 Ноябрь 2019 Октябрь 2019 Сентябрь 2019 Август 2019 Июль 2019 Июнь 2019 Май 2019 Апрель 2019 Март 2019 Февраль 2019 Январь 2019 Декабрь 2018 Ноябрь 2018 Октябрь 2018 Сентябрь 2018 Август 2018 Июль 2018 Июнь 2018 Май 2018 Апрель 2018 Март 2018 Февраль 2018 Январь 2018 Декабрь 2017 Ноябрь 2017 Октябрь 2017 Сентябрь 2017 Август 2017 Июль 2017 Июнь 2017 Май 2017 Апрель 2017 Март 2017 Февраль 2017 Январь 2017 Декабрь 2016 Ноябрь 2016 Октябрь 2016 Сентябрь 2016 Август 2016 Июль 2016 Июнь 2016 Май 2016 Апрель 2016 Март 2016 Февраль 2016 Январь 2016 Декабрь 2015 Ноябрь 2015 Октябрь 2015 Сентябрь 2015Рубрики
РубрикиВыберите рубрику2015-2016 учебный год2016-2017 уч год2017-2018 учебный год2018-2019 учебный год2019-2020 учебный год2020 — год памяти и славы ВОВ2020-2021 учебный годАвгуст 2016Август 2017Август 2018Август 2019Август 2020Апрель 2016апрель 2017Апрель 2018Апрель 2019Апрель 2020ГО лагерь «Подсолнух»декабрь 2015Декабрь 2016Декабрь 2017Декабрь 2018Декабрь 2019Декабрь 2020Информация о питанииИнформация о режиме функционирования школы в условиях распространения COVID-19Июль 2016Июль 2017Июль 2018Июль 2019Июль 2020Июнь 2016Июнь 2017июнь 2018Июнь 2019Июнь2020Май 2016Май 2017Май 2018Май 2019Май 2020Март 2016Март 2017Март 2018Март 2019Март 2020Мероприятия недели открытых дверейНовости лагеряНовости СБЕРКЛАССАноябрь 2015Ноябрь 2016Ноябрь 2017Ноябрь 2018Ноябрь 2019Ноябрь 2020Обучение с использованием дистанционных технологийоктябрь 2015Октябрь 2016Октябрь 2017Октябрь 2018Октябрь 2019Октябрь 2020Приём в 1 класссентябрь 2015Сентябрь 2016Сентябрь 2017Сентябрь 2018Сентябрь 2019Сентябрь 2020Февраль 2016Февраль 2017Февраль 2018Февраль 2019Февраль 2020Февраль 2021Январь 2016Январь 2017Январь 2018Январь 2019Январь 2020Январь 2021Метки
Страницы
Диагностические работы | Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Центр образования № 26»Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Центр образования № 26»
09.2020 № 1069, в соответствии с письмами Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 13.06.2020 № 10-352, от 29.07.2020 № 02-70, с целью определения уровня и качества знаний, полученных по завершении освоения образовательных программ основного общего образования, с 15 по 25 сентября 2020 года в школах муниципального образования город Ефремов будут проведены диагностические работы для обучающихся 10-х классов с использованием КИМов ОГЭ 2020.График проведения диагностических работ по программам основного общего образования для обучающихся 10-х классов
15.09.2020 (вторник) – русский язык;
17.09.2020 (четверг) – математика;
23.09.2020 (среда)
25.09.2020 (пятница)
Общие положения проведения диагностических работ
- Цель проведения диагностических работ — определение уровня и качества знаний обучающихся 10-х классов, полученных по завершении освоения образовательных программ основного общего образования.
- Дата проведения диагностических работ — устанавливается приказом министерства образования Тульской области.
- Начало проведения диагностических работ 10.00 часов.
- Участники диагностических работ – все обучающиеся 10 классов Тульской области. В диагностических работах на добровольной основе без создания особых условий могут участвовать обучающиеся с ограниченными возможностями здоровья, дети-инвалиды, инвалиды.
- Диагностические работы проводятся следующим учебным предметам: русский язык, математика и два предмета по выбору из числа учебных предметов: физика, химия, информатика, биология, литература, география, история, обществознание, иностранные языки (английский, французский и немецкий языки), которые заявляли обучающиеся для сдачи основного государственного экзамена в 2020 году. Диагностические работы проводятся в письменной форме, с аудированием по русскому языку и иностранным языкам. Практическая часть по физике, химии, информатике и «Говорение» по иностранным языкам не предусмотрены.
- Продолжительность проведения ДР-10:
— по русскому языку, математике, литературе – 3 часа 55 минут;
— по физике, обществознанию, истории, биологии, химии – 3 часа;
— по географии – 2 часа 30 минут;
— по иностранным языкам – 2 часа;
— по информатике — 1 час 15 минут.
- Предметные комиссии по проверке развернутых ответов создаются на уровне ОМСУ. По решению ОМСУ проверка может проводиться на уровне образовательных организаций.
- Состав экспертов ПК, привлекаемых к проверке развернутых ответов участников ДР-10, должен быть определен не позднее одной недели до начала диагностических работ. Рекомендуется привлекать в качестве экспертов ПК учителей ОО, где проводятся ДР-10.
- Проверка развернутых ответов каждого участника ДР-10 должна осуществляться двумя экспертами предметной комиссии.
- Результаты доводятся до участников диагностических работ через РЦОИ.
- Приём и рассмотрение апелляций и перепроверок по результатам проведения диагностических работ не предусмотрены.
Региональные диагностические работы
1. Национальные исследования качества образования.
http://www.eduniko.ru/ — Национальные исследования качества образования
2. Региональные диагностические работы.
2020-2021 учебный год
НОВОЕ !!!
Комитет по образованию издал распоряжение «Об организации проведения региональных диагностических работ в 2020/2021 учебном году» от 03.02.2021 №212-р (распоряжение от 12.08.2020 No 1561-р утратило силу).
В соответствии с действующим документом все школы пишут РДР по функциональной грамотности в 6 классах с 17 по 26 февраля, самостоятельно выбирая день написания.
Работа представляет собой тестирование частей А, В в модуле «Знак» АИСУ «Параграф», часть С — задание с развернутым ответом, который в школах в форме взаимопроверки оценивают учителя. Время работы — 90 минут.
Также на основании распоряжения будут проведены РДР по математике в 7 классах (март), истории в 10 классах (апрель), физике или биологии в 10 классах (апрель).
Распоряжение Комитета по образованию Санкт-Петербурга от от 12.08.2020 г. №1560-р «О Порядке организации проведения региональных диагностических работ в государственных образовательных организациях Санкт-Петербурга в 2020/2021 учебном году».Распоряжение КО РДР
График проведения региональных диагностических работ 2020-2021 учебного года
Дата проведения | Предмет | Класс |
21.01.2021 | Математика | 7а |
7б | ||
7в | ||
24.02.2021-25.02.2021 | Функциональная грамотность | 3 |
5а | ||
5б | ||
5в | ||
5г | ||
6а | ||
6б | ||
6в | ||
6г | ||
7а | ||
7б | ||
7в | ||
| март | Математика | 7 класс |
| апрель | История | 10 класс |
| апрель | Физика | 10 класс |
| апрель | Биология | 10 класс |
2019-2020 учебный год
Методические рекомендации по результатам диагностической работы по химии в 10 классах
В октябре 2020 года в Орловской области проведены диагностические работы в 10 классах по ряду общеобразовательных предметов.
Важность данного мероприятия, прежде всего, обусловлена тем, что из экзаменационной компании были исключены выпускные испытания обучающихся девятых классов. В то же время, в 2020 году, а следовательно, и в 2021 были внесены большие изменения в структуру и содержание контрольных измерительных материалов, обусловленные внедрением ФГОС.
Серьёзные изменения коснулись и такого важного и очень интересного предмета как химия. К наиболее крупным из них следует отнести следующие: увеличение продолжительности экзамена до 180 минут, изменение структуры и содержания ряда заданий части 1, отказ от вопросов, в которых выбор одного правильного ответа производится из четырёх предлагаемых дистракторов, изъятие из работы задания по органической химии и некоторые другие. Однако одним из самых важных преобразований следует отнести расширение части 2 и появление в ней двух заданий на проверку планирования и реального проведения химического эксперимента.
Результаты проведённой по модели ОГЭ диагностической работы по химии среди обучающихся 10 классов образовательных организаций региона показали увеличение процента выполнения заданий практически по всем содержательным блокам.
Вместе с тем, можно предположить, что в диагностической работе приняли участие хорошо подготовленные, обладающие высоким уровнем мотивации обучающиеся. Поэтому педагогам, которые в 2020 – 2021 учебном году будут осуществлять подготовку выпускников 9 классов к государственной итоговой аттестации по химии расслабляться не стоит. Учителям необходимо работать по ряду направлений с целью повышения результативности ОГЭ по химии 2021 года:
- необходимо знать содержание основных документов, регламентирующих проведение ОГЭ (кодификатор, спецификация и демонстрационные варианты), изучить наиболее важные изменения, которые произошли в структуре работы в 2020 и 2021 годах, и знакомить обучающихся с этими особенностями;
- усилить внимание к теоретической подготовке учащихся, вести систематическую работу по осознанному усвоению учащимися элементов знаний умений, которые определены в Обязательном минимуме содержания основного общего образования по химии и Федеральных государственных стандартах основного общего и среднего (полного) общего образования по химии;
- ориентировать обучающихся на серьезное отношение к государственной итоговой аттестации, в том числе при выборе ими ОГЭ по химии; консультировать родителей по вопросам государственной итоговой аттестации;
- уделять большое внимание изучению материала практико — ориентированной направленности, а также элементов содержания, имеющих непосредственное отношение к применению полученных химических знаний в быту, к вопросам природоохранного значения, роли химии в повседневной жизни человека;
- уделять больше внимания правилам техники безопасности при обращении с химическими веществами, лабораторным оборудованием, признакам протекающих химических реакций при выполнении химического ученического эксперимента, учить самостоятельно планировать действия при решении экспериментальных задач, фиксировать результаты опытов и формулировать выводы.
Важно понимать, что выполнение каждого из заданий ОГЭ невозможно без соответствующего уровня теоретической и практической подготовки.
Автор-составитель: Ланцев В. Л., председатель ПК ОГЭ по химии
Диагностические работы в 10-х классах!
Уважаемые родители (законные представители)! В соответствии с подпунктом «а» пункта 4 перечня поручений Президента Российской Федерации по итогам совещаний «О ситуации в системе образования в условиях распространения новой коронавирусной инфекции» от 10.06.2020 №ПР-955,
письмом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 29.07.2020 №02-70, приказом управления образования и науки Тамбовской области от 28.08.2020 №1994 «О проведении диагностических работ в 10 классах» в период с 22 сентября по 29 сентября 2020 года для обучающихся 10-х классов пройдут диагностические работы по русскому языку, математике и одному учебному предмету в соответствии с выбранным профилем (например, физико-математический профиль – диагностическая работа по физике).
Цель проведения диагностических работ – определение уровня и качества знаний обучающихся 10-х классов, полученных по завершении освоения образовательных программ основного общего образования.
22 сентября – русский язык, продолжительность – 3 часа 55 минут;
25 сентября – математика, продолжительность – 3 часа 55 минут;
29 сентября – учебные предметы по выбору; продолжительность – с учетом выбранного учебного предмета.
Для проведения диагностических работ используются задания, аналогичные заданиям, применяемым при проведении основного государственного экзамена.
Диагностические работы проводятся в образовательных организациях, в которых обучающиеся осваивают образовательную программу среднего общего образования. Десятиклассники выполняют работу в кабинетах, закрепленных за классами.
Диагностические работы оцениваются в первичных баллах. Перевод первичных баллов в оценку не предполагается.
При проведении диагностических работ во всех образовательных организациях будут обеспечены и строго соблюдены все меры безопасности в целях профилактики и предотвращения распространения COVID-19.
Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
В Республике Крым прошли диагностические работы по русскому языку
14 октября в Крыму состоялись первые диагностические работы в 10 –х классах – по русскому языку.
Количество участников составило 7845 человек.
В дальнейшем запланировано проведение аналогичных работ еще по двум предметам – математике и обществознанию. Состоятся они 20 и 22 октября соответственно.
Напомним, что проведение диагностических работ осуществляется с целью определения уровня и качества знаний обучающихся 10-х классов, полученных по завершению освоения образовательных программ основного общего образования.
Время начала проведения всех работ – 10.00.
Продолжительность выполнения работ по русскому языку и математике – 3 часа 55 минут, по обществознанию – 3 часа.
Контрольные измерительные материалы (КИМ), ключи к заданиям с кратким ответом и критерии для оценивания развернутых ответов разработаны на федеральном уровне.
Проведение осуществляется в образовательных организациях, где участники осваивают образовательные программы среднего общего образования (школах).
В аудитории участники рассаживаются по одному за партой.
В каждой аудитории проведения присутствуют организаторы, не являющиеся преподавателями по данному учебному предмету.
Все аудитории для проведения оборудованы средствами видеонаблюдения.
Также при проведении соблюдаются рекомендации Роспотребнадзора по организации работы образовательных организаций в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
После завершения проведения работ осуществляется сканирование материалов (бланков ответов участников) на уровне образовательной организации, производится их передача в электронном виде в Региональный центр обработки информации (РЦОИ) Республики Крым.
Проверка ответов участников будет осуществляться экспертами территориальных предметных комиссий, прошедшими соответствующую подготовку и запланированных для проверки основного государственного экзамена по соответствующим учебным предметам.
Прием и рассмотрение апелляций и перепроверок по результатам диагностических работ не предусмотрено.
Также не предусмотрена пересдача работ при неявке по уважительной причине или при досрочном завершении.
Результаты будут направлены в муниципальные органы управления образованием не позднее 13 ноября 2020 года.
2 Диагностический процесс | Улучшение диагностики в здравоохранении
AvaMedDx. 2013. Введение в молекулярную диагностику: Основы серии диагностики. http://advameddx.org/download/files/AdvaMedDx_DxInsights_FINAL(2).pdf (по состоянию на 22 мая 2015 г.).
Азар, Х.А. 1975. Значение ячейки Рида-Штернберга. Патология человека 6 (4): 479–484.
Барроуз, Х.
С. 1980. Проблемное обучение: подход к медицинскому образованию : Нью-Йорк: Спрингер.
Бэрроуз, Х.С., Дж. Р. Норман, В. Р. Нойфельд и Дж. У. Фейтнер. 1982. Клинические рассуждения случайно выбранных врачей общей врачебной практики. Клиническая и следственная медицина 5 (1): 49–55.
Байер А. Дж., Дж. С. Чадха, Р. Р. Фараг и М. С. Патхи. 1986. Изменение проявления инфаркта миокарда с возрастом. Журнал Американского гериатрического общества 34 (4): 263–266.
Бергер, Д. 1999. Краткая история медицинского диагноза и рождения клинической лаборатории.Часть 4 — Мошенничество и злоупотребления, управляемое обслуживание и объединение лабораторий. Наблюдатель в медицинской лаборатории 31 (12): 38–42.
Берлин, Л. 2014. Радиологические ошибки в прошлом, настоящем и будущем. Диагноз 1 (1): 79–84.
Бернер, Э. С. и М. Л. Грабер. 2008. Самоуверенность как причина диагностической ошибки в медицине. Американский медицинский журнал 121 (5): S2 – S23.
Бхатт, Д. Л., М. Т. Роу, Э. Д. Петерсон, Ю. Ли, А. Ю. Чен, Р. А. Харрингтон, А.Б. Гринбаум, П. Б. Бергер, С. П. Кэннон, Д. Д. Коэн, С. М. Гибсон, Дж. Ф. Сауседо, Н. С. Клейман, Дж. С. Хохман, В. Э. Боден, Р. Г. Бриндис, В. Ф. Пикок, С. К. Смит, младший, К. В. Поллак, младший, В. Б. Гиблер, Е. М. Охман и следователи CRUSADE. 2004. Использование методов раннего инвазивного лечения для пациентов из группы высокого риска с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST: результаты инициативы CRUSADE по улучшению качества. JAMA 292 (17): 2096–2104.
Бланшетт, И., и А. Ричардс. 2009. Влияние аффекта на познание более высокого уровня: обзор исследований по интерпретации, суждениям, принятию решений и рассуждению. Познание и эмоции 24 (4): 561–595.
Bluth, E. I., H. Truong, and S. Bansal. 2014. Комиссия ACR по обследованию кадровых ресурсов 2014 года. Журнал Американского колледжа радиологии 11 (10): 948–952.
Bor, J.
S. 2015. Среди пожилых людей многие психические заболевания не диагностируются. Департамент здравоохранения (Миллвуд) 34 (5): 727–731.
Bordage, G., and R. Zacks. 1984. Структура медицинских знаний в воспоминаниях студентов-медиков и врачей общей практики: категории и прототипы. Медицинское образование 18 (6): 406–416.
Boshuizen, H. P. A., and H. G. Schmidt. 2008. Развитие клинической аргументации экспертизы; Значение для обучения. В Дж. Хиггсе, М. Джонс, С. Лофтус и Н. Кристенсен (ред.), Клиническое обоснование в медицинских профессиях (стр. 113–121). Оксфорд: Баттерворт Хайнеманн / Эльзевьер.
Бойд, К. М., Дж. Дарер, К. Боулт, Л. П. Фрид, Л. Боулт и А. В. Ву. 2005. Рекомендации по клинической практике и качество помощи пожилым пациентам с множественными сопутствующими заболеваниями: последствия для оплаты труда. JAMA 294 (6): 716–724.
Brozek, JL, EA Akl, R. Jaeschke, DM Lang, P. Bossuyt, P. Glasziou, M.
Helfand, E. Ueffing, P. Alonso-Coello, J. Meerpohl, B. Phillips, AR Horvath, J. Bousquet, GH Guyatt, HJ Schunemann и GW Group.2009. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций в руководствах по клинической практике: Часть 2 из 3. Подход GRADE к оценке качества доказательств по диагностическим тестам и стратегиям. Аллергия 64 (8): 1109–1116.
Бирнс, Дж. П., Д. К. Миллер и В. Д. Шафер. 1999. Гендерные различия в принятии риска: метаанализ. Психологический бюллетень 125 (3): 367.
этнографий диагностической работы — аспекты преобразующей практики | М.Бюшер
РОЛАНД БАЛ — профессор и заведующий кафедрой управления здравоохранением в Институте политики и менеджмента здравоохранения в Роттердамском университете, Нидерланды.
МОНИКА БЮШЕР — старший преподаватель Центра исследований мобильности факультета социологии и воображения Ланкастер в Ланкастерском университете, Великобритания.
ПОЛА БЕРН — преподаватель медицинской школы Ливерпульского университета, Великобритания.
АЛЕКСАНДРА ЧОБИ работала приглашенным профессором в Стэнфорде, Университете Содружества Вирджинии и Университете Джеймса Мэдисона, а также научным сотрудником Центра профилактики СПИДа при UCSF, США.
МАЙКЛ ЭММИСОН, доцент по социологии, Университет Квинсленда, Австралия.
АЛАН ФЕРТ — старший преподаватель прикладной лингвистики в Школе образования, коммуникации и языковых наук Университета Ньюкасла, Великобритания.
Дон Гудвин — преподаватель социальных наук в области медицинского образования в Ланкастерском университете, Великобритания.
МАРК ХАРТСВУД — научный сотрудник школы информатики Эдинбургского университета, Великобритания.
ДЖЕССИКА МЕСМАН — старший преподаватель кафедры технологий и исследований общества Маастрихтского университета, Нидерланды.
ПРЕБЕН ХОЛСТ МОГЕНСЕН — доцент кафедры компьютерных наук Орхусского университета, Дания, генеральный директор, партнер и соучредитель 43D ApS.
ИНГУНН МОЗЕР — декан и профессор кафедры сестринского дела университетского колледжа Диаконхьеммет в Осло, Норвегия.
ДЖАКИ О’НЕЙЛ, научный сотрудник группы технологий рабочей практики в Xerox Research Center Europe, Франция.
ДЖИЛЛИАН ПУЛЕР — аспирантка Университета Лафборо, Великобритания.
Роб ПРОКТЕР — профессор и директор по исследованиям Национального центра электронных социальных наук Манчестерского университета, Великобритания.
МАРК РУНСЕФИЛД — европейский научный сотрудник Microsoft и старший научный сотрудник Департамента вычислительной техники Ланкастерского университета, Великобритания.
ЙОХАН М.САННЕ — доцент кафедры технологий и социальных изменений Университета Линчёпинга, Швеция.
РОДЖЕР С. СЛАК преподает социологию и социальные исследования в Университете Бангора, Великобритания.
КАТРИНА СТЕНГЕЛЬ, научный сотрудник Обсерватории по уходу за пациентами в конце жизни, Ланкастерский университет, Великобритания
АЛЕКС ВОСС работает в Национальном центре электронных социальных наук ESRC при Манчестерском университете, Великобритания.
АНИТА УИЛСОН, научный сотрудник Центра изучения грамотности при Ланкастерском университете, Великобритания
Международные согласованные рекомендации по диагностике пороков развития коры головного мозга
org/ScholarlyArticle»> 1.Геррини Р. и Добинс У. Б. Пороки развития коры головного мозга: клинические особенности и генетические причины. Ланцет нейрол. 13 , 710–726 (2014).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Coryell, J. et al. Нейровизуализация эпилепсии в раннем возрасте. Педиатрия 142 , e20180672 (2018).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Баркович, А. Дж., Геррини, Р., Кузнецкий, Р. И., Джексон, Г. Д. и Добинс, В. Б. Классификация пороков развития коры головного мозга по развитию и генетика: обновление 2012 г. Мозг 135 , 1348–1369 (2012). Полная классификация около 200 подтипов MCD в соответствии с механизмом развития .
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
де Вит, М.C. et al. Пороки развития коркового мозга: влияние клинической, нейрорадиологической и современной генетической классификации. Arch. Neurol. 65 , 358–366 (2008).
PubMed Google ученый
Wiszniewski, W. et al. Комплексный геномный анализ пациентов с нарушениями коркового развития головного мозга. евро. J. Hum. Genet. 26 , 1121–1131 (2018).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
van Nimwegen, K. J. et al.
Путь диагностики в сложной детской неврологии: анализ затрат. евро. J. Paediatr. Neurol. 19 , 233–239 (2015).
PubMed Статья Google ученый
Манчини, Г. М. С., Neuro-MIG Network (COST Action CA16118). Neuro-MIG: европейская сеть по порокам развития мозга. евро. J. Med. Genet. 61 , 741–743 (2018). Знакомство с сетью Нейро-МИГ .
PubMed Статья Google ученый
Severino, M. et al. Определения и классификация пороков коркового развития: практические рекомендации. Мозг https://doi.org/10.1093/brain/awaa174 (2020).
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 9.Ashwal, S. et al. Параметр практики: оценка ребенка с микроцефалией (обзор, основанный на фактах): отчет подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии и практического комитета Общества детской неврологии. Неврология 73 , 887–897 (2009).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Вудс, К. Г. и Паркер, А. Исследование микроцефалии. Arch. Dis. Ребенок. 98 , 707–713 (2013).
PubMed Статья Google ученый
Пироцци, Ф., Нельсон, Б. и Мирза, Г. От микроцефалии к мегалэнцефалии: детерминанты размера мозга. Dialogues Clin. Neurosci. 20 , 267–282 (2018).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 12.Джаяраман Д., Бэ Б. И. и Уолш К. А. Генетика первичной микроцефалии. Annu. Rev. Genomics Hum. Genet. 19 , 177–200 (2018). Обзор молекулярных механизмов, лежащих в основе первичной микроцефалии .
CAS PubMed Статья Google ученый
von der Hagen, M. et al. Диагностический подход к микроцефалии в детстве: двухцентровое исследование и обзор литературы. Dev. Med. Ребенок. Neurol. 56 , 732–741 (2014).
PubMed Статья Google ученый
Алькантара, Д. и О’Дрисколл, М. Врожденная микроцефалия. г. J. Med. Genet. С. Семин. Med. Genet. 166C , 124–139 (2014).
PubMed Статья CAS Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 15.DeMyer, W. Megalencephaly: типы, клинические синдромы и лечение. Педиатр. Neurol. 2 , 321–328 (1986).
CAS PubMed Статья Google ученый
Jansen, P. R. et al. Случайные результаты визуализации головного мозга у детей в целом. N. Engl. J. Med. 377 , 1593–1595 (2017).
PubMed Статья Google ученый
Di Donato, N. et al. Лиссэнцефалия: расширенная визуализация и клиническая классификация. г. J. Med. Genet. А 173 , 1473–1488 (2017). Классификация пороков развития лиссэнцефалического спектра: агирия, пахигирия и подкорковая полостная гетеротопия .
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 18.Добинс, В. Б. Клинические закономерности и молекулярная генетика лиссэнцефалии и гетеротопии подкорковых полос. Эпилепсия 51 (Приложение 1), 5–9 (2010).
PubMed Статья Google ученый
Като, М. и Добинс, В. Б. Лиссэнцефалия и молекулярные основы миграции нейронов. Hum. Мол. Genet. 2 , спец. № 1 R89 – R96 (2003).
Базель-Ванагайте, Л. и Добинс, В. Б. Неоднородность клинической картины и изображений головного мозга при тяжелой микроцефалии. Педиатр.Neurol. 43 , 7–16 (2010).
PubMed Статья Google ученый
Oegema, R., Barkovich, A. J., Mancini, G. M. S., Guerrini, R. & Dobyns, W. B. Подкорковые гетеротопические пороки развития серого вещества головного мозга: классификационное исследование 107 человек. Неврология 93 , e1360 – e1373 (2019). Паттерны изображения, связанные с подкорковыми МКД .
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
van der Knaap, M. S. et al. Магнитно-резонансная томография в классификации врожденных мышечных дистрофий с аномалиями головного мозга. Ann. Neurol. 42 , 50–59 (1997).
PubMed Статья Google ученый
Brun, B.N. et al. Сравнение результатов МРТ головного мозга с речевой и двигательной функцией при дистрогликанопатиях.
Неврология 88 , 623–629 (2017).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Luo, R. et al. Связанный с G-белком рецептор 56 и коллаген III, пара рецептор-лиганд, регулируют кортикальное развитие и расслоение. Proc. Natl Acad. Sci. США 108 , 12925–12930 (2011).
CAS PubMed Статья Google ученый
Devisme, L. et al. Брусчатка лиссэнцефалия: нейропатологические подтипы и корреляции с генами дистрогликанопатий. Мозг 135 , 469–482 (2012).
PubMed Статья Google ученый
Уокер, Э. Лиссэнцефали. Arch. Neurol. Психиатрия 48 , 13–29 (1942).
Артикул Google ученый
Добинс, В. Б., Левентер, Р. Дж. И Геррини, Р. В Педиатрическая неврология Сваймана, 6-е изд. (Ред. Свайман, К. Ф. и др.), Часть V. 29 (Elsevier, 2018).
Leventer, R.J. et al. Клиническая и визуализирующая гетерогенность полимикрогирии: исследование 328 пациентов. Мозг 133 , 1415–1427 (2010). Классификация и обзор подтипов полимикрогирии .
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Левентер, Р. Дж., Геррини, Р.
и Добинс, В. Б. Пороки развития коры головного мозга и эпилепсия. Dialogues Clin.Neurosci. 10 , 47–62 (2008).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Oegema, R. et al. Распознаваемая дисплазия мозжечка, связанная с мутациями в нескольких генах тубулина. Hum. Мол. Genet. 24 , 5313–5325 (2015).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Mutch, C.A. et al. Нарушения функции микротрубочек в нейронах: корреляты изображений. г. J. Neuroradiol. 37 , 528–535 (2016).
CAS PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 32.Najm, I. M., Sarnat, H. B. & Blumcke, I. Обзор: международная консенсусная классификация фокальной корковой дисплазии — критическое обновление 2018. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 44 , 18–31 (2018).
CAS PubMed Статья Google ученый
Dobyns, W. B. et al. Согласованные хромосомные аномалии позволяют идентифицировать новые локусы полимикрогирии в 1p36.3, 2p16.1-p23.1, 4q21.21-q22.1, 6q26-q27 и 21q2. г. J. Med. Genet. А 146 , 1637–1654 (2008).
Артикул Google ученый
van Kogelenberg, M. et al. Перивентрикулярная гетеротопия при распространенных синдромах микроделеций. Мол. Syndromol. 1 , 35–41 (2010).
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
Dobyns, W. B. et al. Синдром Миллера – Дикера: лизэнцефалия и моносомия 17p. J. Pediatr. 102 , 552–558 (1983).
CAS PubMed Статья Google ученый
Peddibhotla, S. et al.Определение генов-кандидатов, ответственных за структурные аномалии головного мозга у пациентов с терминальными делециями хромосомы 6q27. евро. J. Hum. Genet. 23 , 54–60 (2015).
CAS PubMed Статья Google ученый
Cellini, E. et al. Множественные варианты числа копий генома, связанные с перивентрикулярной узловой гетеротопией, указывают на крайнюю генетическую гетерогенность.
евро. J. Hum. Genet. 27 , 909–918 (2019).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Sajan, S.A. et al. Как редкие, так и de novo варианты числа копий преобладают в агенезе мозолистого тела, но не в гипоплазии мозжечка или полимикрогирии. PLoS Genet. 9 , e1003823 (2013).
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
Boonsawat, P. et al. Выяснение фенотипического спектра и генетического ландшафта при первичной и вторичной микроцефалии. Genet. Med. 21 , 2043–2058 (2019).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 40.Di Donato, N. et al. Анализ 17 генов обнаруживает мутации у 81% из 811 пациентов с лиссэнцефалией. Genet. Med. 20 , 1354–1364 (2018).
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
Clapham, K. R. et al. Геномные перестройки FLNA вызывают перивентрикулярную узловую гетеротопию. Неврология 78 , 269–278 (2012).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Добинс, В. Б. и Дас, С. PAFAh2B1-ассоциированная лиссэнцефалия / гетеротопия подкорковых полос. GeneReviews (2014).
Hehr, U., Uyanik, G., Aigner, L., Couillard-Despres, S.& Winkler, J. Расстройства, связанные с DCX. GeneReviews (2019).
Parrini, E. et al. Перивентрикулярная гетеротопия: фенотипическая гетерогенность и корреляция с мутациями филамина А. Мозг 129 , 1892–1906 (2006).
CAS PubMed Статья Google ученый
Sheen, V. L. et al. Мутации в гене Х-сцепленного филамина 1 вызывают перивентрикулярную узловую гетеротопию как у мужчин, так и у женщин. Hum. Мол. Genet. 10 , 1775–1783 (2001).
CAS PubMed Статья Google ученый
Gonzalez-Moron, D. et al. Зародышевые и соматические мутации корковых мальформаций: молекулярные дефекты у аргентинских пациентов с нарушениями миграции нейронов. PLoS ONE 12 , e0185103 (2017).
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
Николас, А. К. и др. Молекулярный ландшафт мутаций ASPM при первичной микроцефалии. J. Med. Genet. 46 , 249–253 (2009).
CAS PubMed Статья Google ученый
Tan, C.A. et al. Анализ ASPM в этнически разнородной когорте из 400 образцов пациентов: перспективы молекулярной диагностической лаборатории. Clin. Genet. 85 , 353–358 (2014).
CAS PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 49.Letard, P. et al. Аутосомно-рецессивная первичная микроцефалия из-за мутаций ASPM: обновление. Hum. Мутат. 39 , 319–332 (2018).
CAS PubMed Статья Google ученый
Махмуд, С., Ахмад, В. и Хассан, М. Дж. Аутосомно-рецессивная первичная микроцефалия (MCPH): клинические проявления, генетическая гетерогенность и континуум мутаций. Orphanet J. Rare Dis. 6 , 39 (2011).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
de Ligt, J. et al. Диагностическое секвенирование экзома у лиц с тяжелой умственной отсталостью. N. Engl. J. Med. 367 , 1921–1929 (2012).
PubMed Статья CAS Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 52.Исследование нарушений развития. Масштабное открытие новых генетических причин нарушений развития. Природа 519 , 223–228 (2015).
Артикул CAS Google ученый
O’Roak, B.J. et al. Мультиплексное целевое секвенирование позволяет идентифицировать гены с повторяющимися мутациями при расстройствах аутистического спектра. Наука 338 , 1619–1622 (2012).
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
Джамуар, С.S. et al. Соматические мутации при пороках развития коры головного мозга. N. Engl. J. Med. 371 , 733–743 (2014).
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 55.Jansen, L.A. et al. Мутации пути PI3K / AKT вызывают целый спектр пороков развития мозга от мегалэнцефалии до очаговой корковой дисплазии. Мозг 138 , 1613–1628 (2015).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Marsan, E. & Baulac, S. Обзор: механистическая мишень пути рапамицина (mTOR), фокальная корковая дисплазия и эпилепсия. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 44 , 6–17 (2018).
CAS PubMed Статья Google ученый
Lim, J. S. et al. Соматические мутации головного мозга в MTOR вызывают фокальную корковую дисплазию II типа, ведущую к трудноизлечимой эпилепсии. Нац. Med. 21 , 395–400 (2015).
CAS PubMed Статья Google ученый
Mirzaa, G. et al. Нарушения развития, связанные с PIK3CA, демонстрируют различные классы мутаций с переменной экспрессией и распределением в тканях. JCI Insight 1 , e87623 (2016).
PubMed Central Статья PubMed Google ученый
Баркович А.Дж. в Магнитный резонанс эпилепсии гл.7 (ред. Kuzniecky, R. I. & Jackson, G. D.) 221–248 (Elsevier, 2005).
de Vries, L. S. Вирусные инфекции и неонатальный мозг. Семин. Педиатр. Neurol. 32 , 100769 (2019).
PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 61.Баркович, А. Дж. И Рейбо, К. Педиатрическая нейровизуализация 5-е издание (Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2011).
Мавили, Э.и другие. Полимикрогирия: корреляция результатов магнитно-резонансной томографии и клинических данных. Childs Nerv. Syst. 28 , 905–909 (2012).
PubMed Статья Google ученый
Noyola, D. E. et al. Ранние предикторы исходов развития нервной системы при симптоматической врожденной цитомегаловирусной инфекции. J. Pediatr. 138 , 325–331 (2001).
CAS PubMed Статья Google ученый
van der Knaap, M. S. et al. Паттерны аномалий белого вещества при МРТ: использование полимеразной цепной реакции карт Гатри для связи паттерна с врожденной цитомегаловирусной инфекцией. Радиология 230 , 529–536 (2004).
PubMed Статья Google ученый
Plotkin, S.A., Reef, S.E., Cooper, L.Z. & Alford, C.A. In Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant 7th edn (eds Remington, J.S. et al.) 861–889 (Elsevier Saunders, 2011).
Корен Г. Синдром врожденной ветряной оспы в третьем триместре. Ланцет 366 , 1591–1592 (2005).
PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 67.Маркес, Л., Леви, М. Л., Муньос, Ф. М. и Палацци, Д. Л. Отчет о трех случаях и обзор внутриутробной инфекции вируса простого герпеса. Педиатр. Заразить. Dis. J. 30 , 153–157 (2011).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Honein, M. A. et al. Врожденные дефекты у плодов и младенцев американских женщин с доказательствами возможной инфекции вируса Зика во время беременности. JAMA 317 , 59–68 (2017).
PubMed Статья Google ученый
ВОЗ. Вирус Зика. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/zika-virus (2020).
Melo, A. S. et al. Врожденная инфекция, вызванная вирусом Зика: за пределами неонатальной микроцефалии. JAMA Neurol. 73 , 1407–1416 (2016).
PubMed Статья Google ученый
Miranda-Filho Dde, B. et al. Первоначальное описание предполагаемого врожденного синдрома Зика. г. J. Общественное здравоохранение 106 , 598–600 (2016).
PubMed Статья Google ученый
Moore, C.A. et al. Характеристика характера аномалий при врожденном синдроме Зика для педиатров. JAMA Pediatr. 171 , 288–295 (2017).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 73.Parra-Saavedra, M. et al. Серийное изображение головы и мозга 17 плодов с подтвержденной инфекцией вирусом Зика в Колумбии, Южная Америка. Акушерство. Гинеколь. 130 , 207–212 (2017).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Strafela, P. et al. Микроцефалия, связанная с вирусом Зика: подробное описание невропатологических изменений в центральной нервной системе плода. Arch. Патол. Лаборатория. Med. 141 , 73–81 (2017).
PubMed Статья Google ученый
Stevelink, R. et al. Хирургия эпилепсии у пациентов с генетической рефрактерной эпилепсией: систематический обзор. Эпилептическое расстройство. 20 , 99–115 (2018).
PubMed Статья Google ученый
Лим Ю. и Лайалл Х. Врожденный цитомегаловирус — кем, когда, чем и зачем лечить? J. Infect. 74 , S89 – S94 (2017).
PubMed Статья Google ученый
Lange, M. et al. 47 пациентов с перивентрикулярной узловой гетеротопией, связанной с FLNA. Orphanet J. Rare Dis. 10 , 134 (2015). Ключевые особенности гетерогенного клинического спектра FLNA -ассоциированного расстройства .
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Yilmaz, S. et al. Расширяющийся фенотипический спектр мутации гена ARFGEF2: кардиомиопатия и двигательное расстройство. Brain Dev. 38 , 124–127 (2016).
PubMed Статья Google ученый
Крюгер, Д. А., Нортруп, Х. и Международная группа консенсуса по комплексу туберозного склероза. Комплексное наблюдение и лечение туберозного склероза: рекомендации Международной консенсусной конференции по комплексному туберозному склерозу 2012 г. Педиатр. Neurol. 49 , 255–265 (2013). Стандартизированный подход, основанный на фактических данных, для оптимальной клинической помощи, предоставляемой лицам с TSC .
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Geis, T. et al. Длительное клиническое течение, новые мутации и корреляция генотип-фенотип в когорте из 27 семей с нарушениями, связанными с POMT1. Orphanet J. Rare Dis. 14 , 179 (2019).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Herbst, S.M. et al. LIS1-ассоциированная классическая лиссэнцефалия: ретроспективное многоцентровое исследование эпилептогенного фенотипа и ответа на противоэпилептические препараты. Brain Dev. 38 , 399–406 (2016).
PubMed Статья Google ученый
Venot, Q. et al. Таргетная терапия у пациентов с синдромом избыточного роста, связанным с PIK3CA. Природа 558 , 540–546 (2018).
CAS PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 83.Kim, J. K. et al. Соматические мутации головного мозга в MTOR выявляют нарушения регуляции трансляции, лежащие в основе трудноизлечимой фокальной эпилепсии. J. Clin. Вкладывать деньги. 129 , 4207–4223 (2019).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Pena, L. D. M. et al. Взгляд за пределы экзома: подход на основе фенотипа к разрешению молекулярной диагностики редких и недиагностированных заболеваний. Genet. Med. 20 , 464–469 (2018).
PubMed Статья Google ученый
Zaki, M. et al. Идентификация новой рецессивной мутации RELN с помощью гомозиготной сбалансированной реципрокной транслокации. г.
J. Med. Genet. А 143А , 939–944 (2007).
CAS PubMed Статья Google ученый
Kobayashi, K. et al.Глубоко-интронный вариант фукутина — наиболее распространенная точечная мутация врожденной мышечной дистрофии Фукуямы в Японии. J. Hum. Genet. 62 , 945–948 (2017).
CAS PubMed Статья Google ученый
Lax, N. Z. et al. Невропатологическая характеристика понтоцеребеллярной гипоплазии 6 типа, связанной с кардиомиопатией и водянкой плода, и тяжелой мультисистемной недостаточностью дыхательной цепи из-за новых мутаций RARS2. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 74 , 688–703 (2015).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 88.Mancini, C. et al. Мегаленцефальная лейкоэнцефалопатия с подкорковыми кистами типа 1 (MLC1) из-за гомозиготной мутации глубокого интронного сплайсинга (c.895-226T> G), устраненная in vitro с использованием антисмыслового морфолиноолигонуклеотида. Neurogenetics 13 , 205–214 (2012).
PubMed Статья Google ученый
Vandervore, L. V. et al. Гетерогенные клинические фенотипы и церебральные уродства, отраженные клеточной динамикой ротатина. Мозг 142 , 867–884 (2019).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Bonnemann, C.G. et al. Диагностический подход к врожденным мышечным дистрофиям. Neuromuscul.
Disord. 24 , 289–311 (2014).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Harel, T. et al. Гомозиготный нулевой вариант CRADD, кодирующий адаптерный белок, который опосредует апоптоз, связан с лиссэнцефалией. г. J. Med. Genet. А 173 , 2539–2544 (2017).
CAS PubMed Статья Google ученый
Zillhardt, J. L. et al. Мутации родительской зародышевой линии мозаики, вызывающие повторяющиеся формы пороков развития коры головного мозга. евро. J. Hum. Genet. 24 , 611–614 (2016).
CAS PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 93.Aminoff, M. J., Boller, F., Swaab, D. F., Sarnat, H. B. & Curatolo, P. Справочник по клинической неврологии: пороки развития нервной системы (Elsevier Science & Technology 2007).
Blumcke, I. et al. Международная рекомендация по всестороннему невропатологическому обследованию ткани головного мозга при хирургической эпилепсии: консенсусный отчет рабочей группы Комиссии ILAE по диагностическим методам. Эпилепсия 57 , 348–358 (2016). Стандартизированный протокол невропатологического исследования образцов хирургической эпилепсии .
PubMed Статья Google ученый
Barbosa, M. et al. Выявление редких эпигенетических вариаций de novo при врожденных патологиях. Нац.
Commun. 9 , 2064 (2018).
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
Kremer, L. S. et al. Генетическая диагностика менделевских расстройств с помощью секвенирования РНК. Нац. Commun. 8 , 15824 (2017).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Перенталер, Э., Юсефи, С., Ниггл, Э. и Баракат, Т. С. За пределами экзома: некодирующий геном и энхансеры при нарушениях нервного развития и пороках коркового развития. Фронт. Cell Neurosci. 13 , 352 (2019).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 98.Столл, К., Алембик, Ю., Дотт, Б. и Рот, М. П. Врожденные пороки развития глаз у 212 479 родов подряд. Ann. Genet. 40 , 122–128 (1997).
CAS PubMed Google ученый
Краусс, М. Дж., Моррисси, А. Э., Винн, Х. Н., Амон, Э. и Лит, Т. Л. Микроцефалия: эпидемиологический анализ. г. J. Obstet. Гинеколь. 188 , 1484–1489 (2003).
PubMed Статья Google ученый
Буркардт, Д.Д., Таттон-Браун, К., Добинс, В. и Грэм, Дж. М. Младший. Подход к синдромам чрезмерного роста в эпоху генома. г. J. Med. Genet. С. Семин. Med. Genet. 181 , 483–490 (2019).
PubMed Статья Google ученый
Kamien, B. et al. Клинический обзор генерализованных синдромов чрезмерного роста в эпоху массового параллельного секвенирования. Мол. Syndromol. 9 , 70–82 (2018).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Мирзаа, Г. М., Ривьер, Дж. Б. и Добинс, В. Б. Синдромы мегалэнцефалии и активирующие мутации в пути PI3K-AKT: MPPH и MCAP. г. J. Med. Genet. C Семин. Med. Genet. 163 , 122–130 (2013).
CAS Статья Google ученый
Tidyman, W. E. & Rauen, K. A. РАСопатии: синдромы развития дисрегуляции пути Ras / MAPK. Curr. Мнение. Genet. Dev. 19 , 230–236 (2009).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 104.Mirzaa, G.M. et al. Синдромы мегалэнцефалий-капиллярной мальформации (MCAP) и мегалэнцефалии-полидактилии-полимикрогирии-гидроцефалии (MPPH): два тесно связанных расстройства чрезмерного роста мозга и аномального морфогенеза мозга и тела. г. J. Med. Genet. А 158А , 269–291 (2012).
PubMed Статья Google ученый
Riviere, J. B. et al. Зародышевые мутации de novo и постзиготические мутации в AKT3, PIK3R2 и PIK3CA вызывают спектр связанных синдромов мегалэнцефалии. Нац. Genet. 44 , 934–940 (2012).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Ferland, R.J. et al. Разрушение нейральных предшественников вдоль желудочковой и субвентрикулярной зон при перивентрикулярной гетеротопии.
Hum.Мол. Genet. 18 , 497–516 (2009).
CAS PubMed Статья Google ученый
Broix, L. et al. Мутации в HECT-домене NEDD4L приводят к нарушению регуляции пути AKT-mTOR и вызывают перивентрикулярную узловую гетеротопию. Нац. Genet. 48 , 1349–1358 (2016).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Oegema, R. et al. Человеческие мутации в субъединицах комплекса интеграторов связывают целостность транскриптома с развитием мозга. PLoS Genet. 13 , e1006809 (2017).
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 109.Chen, M.H. et al. Аневризма грудной аорты у пациентов с мутациями филамина А с потерей функции: клиническая характеристика, генетика и рекомендации. г.J. Med. Genet. А 176 , 337–350 (2018).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Чен, М. Х. и Уолш, К. А. Перивентрикулярная узловая гетеротопия, связанная с FLNA. GeneReviews (2015).
Fry, A. E. et al. Психоневрологические заболевания у пациентов с перивентрикулярной гетеротопией. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 25 , 26–31 (2013).
PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 112.Mandelstam, S.A. et al. Двусторонняя задняя перивентрикулярная узловая гетеротопия: распознаваемая кортикальная аномалия со спектром связанных аномалий головного мозга. г. J. Neuroradiol. 34 , 432–438 (2013).
CAS PubMed Статья Google ученый
Алдингер, К.A. et al. Переосмысление этиологического ландшафта пороков развития мозжечка. г. J. Hum. Genet. 105 , 606–615 (2019).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Doherty, D. et al. Мутации GPSM2 вызывают пороки развития мозга и потерю слуха при синдроме Чадли-Маккалоу. г. J. Hum. Genet. 90 , 1088–1093 (2012).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 115.Oegema, R. et al. Связанный с EML1 синдром избыточного роста мозга с ленточной гетеротопией. г. J. Med. Genet. C Семин. Med. Genet. 181 , 627–637 (2019).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Баркович А.Дж. Морфологические характеристики подкорковой гетеротопии: исследование МРТ. г. J. Neuroradiol. 21 , 290–295 (2000).
CAS PubMed Google ученый
Dubeau, F. et al. Перивентрикулярная и подкорковая узловая гетеротопия. Обследовано 33 пациента. Мозг 118 , 1273–1287 (1995).
PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 118.Kuzniecky, R., Gilliam, F. & Faught, E. Дискордантное возникновение церебральной односторонней гетеротопии и эпилепсии у монозиготных близнецов. Эпилепсия 36 , 1155–1157 (1995).
CAS PubMed Статья Google ученый
Novegno, F. et al. Гигантская подкорковая гетеротопия с вовлечением височно-теменно-затылочной области: серьезная причина лекарственно-устойчивой эпилепсии. Epilepsy Res. 87 , 88–94 (2009).
PubMed Статья Google ученый
Preul, M.C. et al. Функция и организация дисгенной коры. История болезни. J. Neurosurg. 87 , 113–121 (1997).
CAS PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 121.Stutterd, C.A., Dobyns, W. B., Jansen, A., Mirzaa, G. & Leventer, R.J. Обзор полимикрогирии. GeneReviews (2018).
Баркович, А. Дж. И Линдан, К. Е. Врожденная цитомегаловирусная инфекция головного мозга: анализ изображений и эмбриологические аспекты. г. J. Neuroradiol. 15 , 703–715 (1994).
CAS PubMed Google ученый
Баркович, А.Дж., Роули, Х. и Боллен, А. Корреляция пренатальных событий с развитием полимикрогирии. г. J. Neuroradiol. 16 , 822–827 (1995).
CAS PubMed Google ученый
Ascherl, R.
et al. Тяжелое нарушение циркуляции и миграции при фетофетальном трансфузионном синдроме: два сообщения о клинических случаях и обзор литературы по неврологическим исходам у детей с поражениями при нейровизуализации. Childs Nerv. Syst. 34 , 155–163 (2018).
PubMed Статья Google ученый
Янсен А. и Андерманн Е. Генетика синдромов полимикрогирии. J. Med. Genet. 42 , 369–378 (2005).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Каваллин М. и др. Дальнейшее уточнение корковых мальформаций, связанных с COL4A1 и COL4A2. евро. J. Med. Genet. 61 , 765–772 (2018).
PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 127.O’Driscoll, M.C. et al. Рецессивные мутации в гене, кодирующем белок плотных контактов окклюдин, вызывают полосообразную кальцификацию с упрощенной гирацией и полимикрогирией. г. J. Hum. Genet. 87 , 354–364 (2010).
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
Ferdinandusse, S. et al. Клинико-биохимический спектр дефицита D-бифункционального белка. Ann. Neurol. 59 , 92–104 (2006).
PubMed Статья Google ученый
Баркович, А. Дж. И Пек, В. В. MR синдрома Зеллвегера. г. J. Neuroradiol. 18 , 1163–1170 (1997).
CAS PubMed Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 130.Vandervore, L.V. et al. TMX2 является важным регулятором окислительно-восстановительного состояния клеток, и его дисфункция вызывает серьезные отклонения в развитии мозга. г. J. Hum. Genet. 105 , 1126–1147 (2019).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Bahi-Buisson, N. et al. Широкий спектр тубулинопатий: каковы основные признаки диагностики? Мозг 137 , 1676–1700 (2014).
PubMed Статья Google ученый
Romaniello, R. et al. Гены тубулина и пороки развития коры головного мозга. евро. J. Med. Genet. 61 , 744–754 (2018). Вместе с Bahi-Buisson et al. (2014), эта статья предоставляет помощь в распознавании нарушений визуализации мозга, связанных с тубулинопатиями .
PubMed Статья Google ученый
Bahi-Buisson, N. & Cavallin, M. Обзор тубулинопатий. GeneReviews (2016).
Poirier, K. et al. Мутации в TUBG1, DYNC1h2, KIF5C и KIF2A вызывают пороки развития коры и микроцефалию. Нац. Genet. 45 , 639–647 (2013).
CAS PubMed Статья Google ученый
Hoelz, H. et al. Эпилептическая энцефалопатия с детским началом, связанная с изолированной фокальной корковой дисплазией и новой мутацией зародышевой линии TSC1. Clin. EEG Neurosci. 49 , 187–191 (2018).
PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 136.Lim, J. S. et al. Соматические мутации в TSC1 и TSC2 вызывают очаговую корковую дисплазию. г. J. Hum. Genet. 100 , 454–472 (2017).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Baldassari, S.и другие. Рассмотрение генетической основы фокальной корковой дисплазии: большое когортное исследование. Acta Neuropathol. 138 , 885–900 (2019).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
D’Gama, A. M. et al. Соматические мутации, активирующие путь mTOR в дорсальных предшественниках конечностей конечностей, вызывают целый ряд корковых дисплазий. Cell Rep. 21 , 3754–3766 (2017).
Ссылки 137 и 138 сообщают о спектре генетических вариантов, связанных с корковой дисплазией .
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
Pelorosso, C. et al. Соматический двойной удар при MTOR и RPS6 при гемимегаленцефалии с трудноизлечимой эпилепсией. Hum. Мол. Genet. 28 , 3755–3765 (2019).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Нортруп, Х. и Крюгер, Д. А. и Международная консенсусная группа по комплексу туберозного склероза. Обновление критериев комплексной диагностики туберозного склероза: рекомендации Международной консенсусной конференции по комплексному туберозному склерозу 2012 г. Педиатр. Neurol.
49 , 243–254 (2013).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Baulac, S. et al. Семейная фокальная эпилепсия с фокальной корковой дисплазией, вызванной мутациями DEPDC5. Ann. Neurol. 77 , 675–683 (2015).
CAS PubMed Статья Google ученый
Ribierre, T. et al. Мозаичная мутация второго удара в репрессоре mTORC1 DEPDC5 вызывает эпилепсию, связанную с фокальной кортикальной дисплазией. J. Clin. Вкладывать деньги. 128 , 2452–2458 (2018).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 143.Sim, J. C. et al. Семейная корковая дисплазия, вызванная мутацией в мишени млекопитающего регулятора рапамицина NPRL3. Ann. Neurol. 79 , 132–137 (2016).
CAS PubMed Статья Google ученый
Martin, K. R. et al. Геномный ландшафт комплекса туберозного склероза. Нац. Commun. 8 , 15816 (2017).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Winawer, M. R. et al. Соматические варианты SLC35A2 в головном мозге связаны с трудноизлечимой неокортикальной эпилепсией. Ann. Neurol. 83 , 1133–1146 (2018).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 146.Sim, N. S. et al. Соматические мутации в мозге в SLC35A2 вызывают трудноизлечимую эпилепсию с аберрантным N-гликозилированием. Neurol. Genet. 4 , e294 (2018).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Ливингстон, Дж. Х., Стиварос, С., ван дер Кнаап, М. С. и Кроу, Ю. Дж. Распознаваемые фенотипы, связанные с внутричерепной кальцификацией. Dev. Med. Ребенок. Neurol. 55 , 46–57 (2013).
PubMed Статья Google ученый
Meuwissen, M. E.и другие. Дефицит USP18 у человека лежит в основе интерферонопатии 1 типа, приводящей к тяжелому псевдо-ТОРЧ-синдрому. J. Exp. Med. 213 , 1163–1174 (2016).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Plaisier, E. & Ronco, P. Расстройства, связанные с COL4A1. GeneReviews (2016).
Zagaglia, S. et al. Неврологические фенотипы, связанные с мутациями COL4A1 / 2: расширение спектра заболевания. Неврология 91 , e2078 – e2088 (2018).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Granata, T. et al. Шизэнцефалия: клинический спектр, эпилепсия и патогенез. Дж. Чайлд. Neurol. 20 , 313–318 (2005).
PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 152.Merello, E. et al.Гена EMX2 не играет важной роли при шизэнцефалии. г. J. Med. Genet. А 146А , 1142–1150 (2008).
CAS PubMed Статья Google ученый
Oneda, B. et al. Низкоуровневый хромосомный мозаицизм при нарушениях психического развития. Мол. Syndromol. 8 , 266–271 (2017).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Matthijs, G. et al. Рекомендации по диагностическому секвенированию следующего поколения. евро. J. Hum. Genet. 24 , 2–5 (2016).
CAS PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 155.Vermeesch, J. R. et al. Руководство по молекулярному кариотипированию в конституциональной генетической диагностике. евро. J. Hum. Genet. 15 , 1105–1114 (2007).
CAS PubMed Статья Google ученый
Richards, S. et al. Стандарты и руководящие принципы для интерпретации вариантов последовательностей: совместная консенсусная рекомендация Американского колледжа медицинской генетики и геномики и Ассоциации молекулярной патологии. Genet. Med. 17 , 405–424 (2015). Полезное и широко используемое руководство по классификации геномных вариантов .
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Lek, M.
et al. Анализ генетической изменчивости, кодирующей белок, у 60 706 человек. Природа 536 , 285–291 (2016).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Albers, C.A. et al. Сложное наследование низкочастотного регуляторного SNP и редкой нулевой мутации в субъединице комплекса экзон-соединение RBM8A вызывает синдром TAR. Нац. Genet. 44 , 435–439 (2012).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Amrom, D. et al. Полимикрогирия с дисморфическими базальными ганглиями? Подумайте о тубулине! Clin. Genet. 85 , 178–183 (2014).
CAS PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 160.van Dijk, E. L., Jaszczyszyn, Y., Naquin, D. & Thermes, C. Третья революция в технологии секвенирования. Trends Genet. 34 , 666–681 (2018).
PubMed Статья CAS Google ученый
Jenkinson, E.M. et al. Комплексная стратегия молекулярного скрининга OCLN при ленточной кальцификации с упрощенной гирацией и полимикрогирией. Clin. Genet. 93 , 228–234 (2018).
CAS PubMed Статья Google ученый
Kato, M. et al. Мутации ARX связаны с поразительной плейотропией и устойчивой корреляцией генотип-фенотип. Hum. Мутат. 23 , 147–159 (2004).
CAS PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 163.Baulac, S. & Weckhuysen, S. Эпилепсия, связанная с DEPDC5. GeneReviews (2016).
O’Neill, A.C. et al. Специфическая для приматов изоформа PLEKHG6 регулирует нейрогенез и миграцию нейронов. Cell Rep. 25 , 2729–2741.e6 (2018).
PubMed Статья CAS Google ученый
Kuentz, P. et al. Молекулярная диагностика спектра избыточного роста (PROS), связанного с PIK3CA, у 162 пациентов и рекомендации по генетическому тестированию. Genet. Med. 19 , 989–997 (2017).
CAS PubMed Статья Google ученый
Самородницкий Э. и др. Оценка гибридизационного захвата по сравнению с методами на основе ампликонов для секвенирования всего экзома. Hum. Мутат. 36 , 903–914 (2015).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Xu, C. Обзор алгоритмов вызова соматических однонуклеотидных вариантов для данных секвенирования следующего поколения. Вычисл. Struct. Biotechnol. J. 16 , 15–24 (2018).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Кэмпбелл, И. М., Шоу, К. А., Станкевич, П. и Лупски, Дж. Р. Соматический мозаицизм: последствия для генетики болезней и передачи. Trends Genet. 31 , 382–392 (2015).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 169.Симс, Д., Садбери, И., Илотт, Н. Э., Хегер, А., Понтинг, К. П. Глубина секвенирования и охват: ключевые аспекты геномного анализа. Нац. Преподобный Жене. 15 , 121–132 (2014).
CAS PubMed Статья Google ученый
Hindson, C.M. et al. Абсолютное количественное определение методом цифровой ПЦР в каплях по сравнению с аналоговой ПЦР в реальном времени. Нац. Методы 10 , 1003–1005 (2013).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Blumcke, I. et al. Клинико-патологический спектр фокальных корковых дисплазий: согласованная классификация, предложенная специальной рабочей группой Комиссии по диагностическим методам ILAE.
Эпилепсия 52 , 158–174 (2011).
PubMed Статья Google ученый
Mirzaa, G.M. et al. Связь мутаций MTOR с нарушениями развития мозга, включая мегалэнцефалию, фокальную корковую дисплазию и пигментный мозаицизм. JAMA Neurol. 73 , 836–845 (2016). Эта статья показывает важность обследования кожи у пациентов с пороками развития головного мозга. .
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Sim, N. S. et al. Точное обнаружение соматической мутации низкого уровня в ткани головного мозга после резекции эпилепсии. Acta Neuropathol. 138 , 901–912 (2019).
CAS PubMed Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 174.Берд, С. Э., Осборн, Р. Э., Бохан, Т. П. и Найдич, Т. П. КТ и МРТ оценка миграционных нарушений головного мозга. Часть II. Шизэнцефалия, гетеротопия и полимикрогирия. Педиатр. Радиол. 19 , 219–222 (1989).
CAS PubMed Статья Google ученый
Schaffer, A. E. et al. Двуаллельная потеря человеческого CTNNA2, кодирующего альфа-N-катенин, приводит к повышенной активности комплекса ARP2 / 3 и нарушению миграции корковых нейронов. Нац. Genet. 50 , 1093–1101 (2018).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Lee, S. et al. Биаллельная потеря человеческого APC2, кодирующего белок 2 аденоматозного полипоза coli, приводит к лизэнцефалии, подкорковой гетеротопии и глобальной задержке развития.
г. J. Hum. Genet. 105 , 844–853 (2019).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Как врачи работают вместе с диагностическими центрами для обеспечения оптимального ухода за пациентами
Если ваш врач скажет вам, что вам нужно пройти обследование до того, как он поставит диагноз, это может быть нервным истощением.Куда вам нужно пойти, чтобы пройти тест? Как вы готовитесь и что именно будет? И когда ваш врач получит результаты из центра визуализации? Диагностический центр может сыграть решающую роль в обеспечении оптимального ухода.
Ваш врач может направить вас в диагностический центр, такой как Independent Imaging в округе Палм-Бич, штат Флорида, где врачи могут просматривать результаты в реальном времени через портал для врачей. Направляющие врачи знают, что персонал центра визуализации образован и профессионален, и они относятся к каждому пациенту как к своей семье.Техник подробно объяснит вам тест и ответит на все ваши вопросы.
Стрессовые ситуации могут затруднить запоминание всего, что сказал врач на последнем приеме. Наши опытные сотрудники прекрасно об этом знают и делают все возможное, чтобы вам было комфортно.
Ваш врач может предоставить распечатанный лист инструкций по подготовке к анализу. Вы также можете посетить наш веб-сайт, чтобы найти информацию о тестах. Независимая визуализация позволяет во многих случаях осматривать пациентов в тот же день, и у нас есть ранние утренние и вечерние часы в течение недели, чтобы минимизировать нарушение вашего графика.
После завершения теста рентгенолог, прошедший стажировку, прочитает результаты и в большинстве случаев сообщит о них вашему врачу в течение 48 часов. Быстрые приемы на прием, отзывчивый уход, квалифицированные техники и опытные радиологи помогают нашим пациентам сразу же поставить диагноз, чтобы раньше можно было начать лечение.
Independent Imaging в округе Палм-Бич уже более 30 лет обслуживает пациентов с помощью новейшего диагностического оборудования и самых дружелюбных и знающих поставщиков.
Позвоните по телефону (561) 795-5558 , чтобы записаться на прием в любое удобное для нас место. Мы работаем с вашим врачом, чтобы вы быстрее получили точные результаты.
Рациональное диагностическое обследование анемии
Анемия определяется как снижение концентрации гемоглобина ниже нижнего предела, зависящего от возраста и пола, установленного ВОЗ и составляющего 130 г / л для мужчин и 120 г / л для женщин.В принципе, существует множество дифференциальных диагнозов, которые необходимо учитывать. Кроме того, диагностическая оценка осложняется тем фактом, что анемии часто бывают множественными. Рациональная оценка анемии всегда должна учитывать эпидемиологические данные, а также индивидуальный анамнез пациента. Классификация эритроцитов по размеру и содержанию гемоглобина на основе показателей эритроцитов по-прежнему играет центральную диагностическую роль. Наиболее важной причиной гипохромно-микроцитарной анемии во всем мире является дефицит железа.
Анемия хронического заболевания (ACD) и талассемия должны рассматриваться как дифференциальный диагноз. Нарушения обмена витамина B12 и фолиевой кислоты клинически являются наиболее важными причинами гиперхромно-макроцитарной анемии. В группу нормохромных-нормоцитов входит большинство форм анемий. В этих случаях не следует пытаться охватить все возможные причины с помощью комплексной лабораторной панели уже в первом образце крови. Для оценки наиболее частых и клинически наиболее важных причин более целесообразно сначала действовать поэтапно.Это особенно относится к гериатрическим и мультиморбидным пациентам, где диагностические усилия должны быть адаптированы к индивидуальным потребностям и прогнозу пациента не только по экономическим, но и по этическим причинам. При необъяснимых анемиях следует рассмотреть возможность консультации гематолога. В случае сомнений требуется биопсия костного мозга для точной оценки кроветворения и исключения гематологического нарушения.
Введение
Анемия определяется как снижение концентрации гемоглобина (Hb) ниже контрольных значений, зависящих от возраста и пола.
Более крупные лаборатории обычно устанавливают свои собственные нормативные данные на основе региональных измерений. Эпидемиологические исследования в основном опираются на критерии, установленные группой экспертов ВОЗ в 1968 г. [1]. В соответствии с этим концентрация гемоглобина зависит как от возраста, так и от пола с нижними пределами гемоглобина 120 г / л для женщин и 130 г / л для мужчин (Таблица 1).
Нижний предел гемоглобина в зависимости от возраста и пола согласно ВОЗ [1].
| Hb нижний предел, г / л | |
|---|---|
| Дети от 6 месяцев до 6 лет | 110. 0 |
| Дети 6–14 лет | 120,0 |
| Мужчины | 130,0 |
| Женщины, не беременные | 120,0 |
| Женщины, беременные | 110,0 |
Низкая концентрация гемоглобина может отрицательно сказаться на сердечно-сосудистой системе, когнитивных функциях и качестве жизни. Однако анемию следует рассматривать не как заболевание, а как результат основного врожденного или приобретенного заболевания или расстройства.Таким образом, клиническая картина анемии сочетается с широким спектром дифференциальных диагнозов, которые врач должен тщательно рассмотреть. Учитывая высокую распространенность анемии [2, 3], диагноз должен основываться на веских доводах, чтобы минимизировать лабораторные исследования и затраты. Хотя, очевидно, желательно иметь диагностический подход, адаптированный к конкретному пациенту, лучше всего следовать стандартизированному протоколу и изменять его в соответствии с индивидуальными обстоятельствами.
Эпидемиология
В клинической практике этот стандартный протокол начинается с оценки эпидемиологических данных пациентами, которые хранятся в памяти. Вы будете часто сталкиваться с тем, что бывает часто, и лишь изредка с тем, что редко («если это редко, то не на моем стуле»). Это касается не только врачей общей практики, но и больниц, а также университетских больниц, за исключением специализированных поликлиник.
У детей и подростков железодефицитная анемия и талассемия являются наиболее частыми формами анемии в Европе — по крайней мере, на порядок чаще, чем любые другие формы [1, 4, 5].
У взрослых анемия в основном вызвана нарушением поступления железа для эритропоэза. Женщины в пременопаузе и беременные в первую очередь страдают от истинного, абсолютного дефицита железа. У лиц в возрасте 65 лет и старше анемия хронического заболевания (ACD), патофизиологически связанная с нарушением метаболизма железа, является наиболее распространенным типом анемии, на которую приходится примерно 20% случаев.
Другие частые причины анемии у пожилых пациентов включают недоедание и хроническую почечную недостаточность [2, 6–11].
История болезни
Анализ анамнеза пациента является важной частью диагностики анемии. Причину анемии можно определить более эффективно и с меньшими затратами, если знать о социальном происхождении пациента, его привычках в еде, а также о семье и истории болезни. В этом контексте также важна клиническая оценка симптомов анемии. Другими словами: имеется ли также клиническое проявление пониженного уровня гемоглобина или это может быть просто связано с примененным контрольным значением.Пожилые мужчины — хороший пример. Физиологическое падение уровня тестостерона приводит к снижению гемоглобина, что не учитывается в нормативах ВОЗ. Таким образом, уровень гемоглобина 120 г / дл, полученный у бессимптомного 80-летнего мужчины, обычно не является причиной для проведения обширного диагностического обследования.
Лабораторная диагностика
Первые шаги в оценке анемии зависят от первоначально использованной лабораторной панели скрининга.
Обычно это включает общий анализ крови, состоящий из гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита, показателей среднего корпускулярного объема (MCV) и среднего корпускулярного гемоглобина (MCH), количества тромбоцитов и лейкоцитов, а также дифференциальной крови считать.Ретикулоциты обычно заказываются отдельно и обычно не доступны при первичной оценке.
Во-первых, стоит посмотреть на дифференциальный анализ крови. Обнаружение бластов указывает на серьезное основное гематологическое заболевание, которое требует немедленной госпитализации или направления к гематологу. Также при количестве лейкоцитов более 25 × 10 9 / л и при отсутствии других очевидных причин пациента следует направить к специалисту для исключения гематологического новообразования.Хотя количество тромбоцитов выше 500 × 10 9 / л может также происходить реактивно, например, в контексте дефицита железа, следует предполагать миелопролиферативное новообразование, если не доказано иное.
В случае изолированной анемии дальнейшие диагностические меры зависят от размера и содержания гемоглобина в эритроцитах. Если количество ретикулоцитов уже доступно на этом этапе, анемию можно разделить на гиперрегенеративную (ретикулоциты> 100 / мкл) и гипорегенеративную форму.Это различие ценно, потому что гиперрегенеративная анемия действительно возникает, за исключением регенераций, связанных с терапией, при подостром кровотечении или гемолитической анемии. Оба случая требуют немедленных действий в виде дальнейшей диагностики или интенсивной медицинской помощи.
Если ретикулоциты не повышены или они еще не доступны, первоначальный диагноз должен быть основан на индексах эритроцитов , MCV и MCH. Затем проводится классификация в пользу гипохромно-микроцитарных (MCH <27 пг, MCV <80 мкл), нормохромно-нормоцитарных (MCH 27–34 пг; MCV 80–96 мкл) или гиперхромно-макроцитарных (MCH> 34 пг; MCV). > 96 фл).Эта «проверенная временем» классификация по-прежнему актуальна с клинической точки зрения, поскольку она гарантирует, что наиболее важные типы анемии, в частности, с наиболее серьезными последствиями, не будут упущены (рис.
1). Гипохромно-микроцитарная анемия должна рассматриваться как результат дефицита железа и должна быть исследована как таковая, пока не будет доказано обратное. В случае гиперхромно-макроцитарного анализа крови сначала предполагается дефицит витамина B12 / фолиевой кислоты и действуют соответствующие меры, чтобы предотвратить необратимое повреждение пациента.
Рисунок 1:
Классификация анемии по показателям эритроцитов.
Гипохромно-микроцитарная анемия
Теоретически существует несколько возможных причин гипохромно-микроцитарной анемии (рис. 1). Но в клинической практике имеют значение только три из них: железодефицитная анемия, ACD и талассемия. Каковы типичные характеристики этих форм анемии и как их легче всего отличить?
Железодефицитная анемия
Отрицательный баланс железа сначала вызывает истощение запасов железа (стадия I), когда общее содержание железа в организме снижается без нарушения синтеза гемоглобина.
На этой стадии нет немедленной клинической дисфункции. На стадии II железодефицитного эритропоэза дефицит железа становится заболеванием, так как количество железа больше не является достаточным для удовлетворения потребности костного мозга в предшественниках эритропоэза. Однако концентрация гемоглобина все еще находится в пределах нормы. Наконец, когда поступление железа недостаточно для поддержания нормальной концентрации гемоглобина, наступает III стадия дефицита железа, железодефицитная анемия (рис. 2).
Рисунок 2:
Мазок периферической крови больного железодефицитной анемией.
Эритроциты меньше нормальных красных кровяных телец. В результате нехватки гемоглобина происходит увеличение центральной бледности, которая занимает больше, чем обычно, примерно одну треть диаметра эритроцитов. Большинство эритроцитов имеют форму кольца, известную как анулоциты.
Существует несколько параметров железа, которые можно использовать для оценки метаболизма железа у человека.
Однако важно всегда помнить, что эти тесты показывают что-то иное с точки зрения дефицита железа [12]. Отдельные параметры не измеряют одну единицу, называемую «дефицит железа», но они связаны с определенной стадией дефицита железа (рис. 3). Ферритин отражает количество хранимого железа, но ничего не говорит о поставках железа для предшественников эритроцитов в костном мозге. Для этого требуются другие параметры, позволяющие контролировать снабжение эритропоэза железом.К ним относятся протопорфирин цинка (ZPP), растворимые рецепторы трансферрина (sTfR), гипохромные эритроциты (HYPO) и ретикулоцитарный гемоглобин (CHr). Косвенным признаком железодефицитного эритропоэза является снижение насыщения трансферрина ≤15%. Наконец, необходим анализ гемоглобина, чтобы подтвердить падение гемоглобина ниже нижнего предела и, таким образом, диагностировать наиболее тяжелую форму дефицита железа — железодефицитную анемию [13]. Следовательно, не существует такого понятия, как «лучший параметр железа».
Однако при обнаружении разных стадий различные тесты эффективно дополняют друг друга, чтобы охарактеризовать тяжесть дефицита железа у отдельного пациента.
Рисунок 3:
Лабораторные параметры обмена железа и их чувствительность.
Согласно рекомендации ВОЗ, лучший способ определить уровень железа в организме человека — это проанализировать уровень ферритина в сыворотке [14].С теоретической точки зрения это правильно, потому что ферритин — единственный лабораторный параметр, который отражает запасы железа и, таким образом, улавливает дефицит железа на самой ранней стадии. Уровень сывороточного ферритина <12 мкг / л считается доказательством дефицита накопительного железа. Однако даже уровни <22 мкг / л, по-видимому, связаны с клинически значимым истощением запасов железа [15].
Однако существует потенциальная проблема при использовании ферритина в качестве параметра скрининга дефицита железа, поскольку ферритин также является белком острой фазы, который взаимодействует с воспалительными заболеваниями, а также с заболеваниями печени.
Следовательно, измерение ферритина имеет ограниченное применение, особенно у пациентов с мультиморбидными заболеваниями. В этом отношении следует проявлять осторожность и в случае пожилых людей: старение идет рука об руку с субклиническим воспалительным процессом, который может повышать концентрацию ферритина в сыворотке и, таким образом, маскировать существующий дефицит железа [16].
Общая рекомендация в связи с нормальным или повышенным уровнем ферритина состоит в том, что необходимо исследовать дополнительный белок острой фазы, чтобы исключить ложно-нормальную концентрацию ферритина [17].Как правило, для этого используется С-реактивный белок (СРБ). Но это еще не полностью решает проблему, поскольку ферритин демонстрирует иную динамику, чем CRP в воспалительном процессе, из-за чего около 15% случаев дефицита железа не обнаруживаются даже при использовании этого тандемного анализа. Тем временем были выпущены рекомендации, в которых предлагается использовать гликопротеин α1-кислоты в качестве дополнительного белка острой фазы в дополнение к СРБ.
Но это не удешевляет диагностику [18].
Учитывая диагностическую неопределенность ферритина, существует очевидная потребность в альтернативной диагностике, особенно у мультиморбидных пациентов. Эта альтернатива обеспечивается параметрами железодефицитного эритропоэза, которые контролируют снабжение железом предшественников эритроидов. ЗПП имеет особое диагностическое значение. Он вырабатывается вместо гема, когда железная поддержка эритропоэза становится недостаточной, и цинк вместо железа включается в протопорфирин IX.Таким образом, измерение фиксирует все нарушения метаболизма железа, а не только абсолютный дефицит железа [19, 20]. Ложно завышенные уровни, напротив, измеряются только при очень редкой врожденной эритропоэтической порфирии. Анализ ZPP подсказывает врачу следующий вопрос: «Имеет ли анемия какое-либо отношение к железу?» Четкий ответ: да или нет. Значения в пределах нормы исключают нарушения обмена железа, за исключением изолированного истощения запасов железа (стадия I).
Повышенные уровни служат доказательством железодефицитного эритропоэза, а также позволяют оценить их клиническое значение. Как правило, анемия рассматривается, когда ZPP в два раза превышает стандартное значение, то есть ZPP> 80 мкмоль / моль гема. В случае тяжелых форм анемии с уровнем гемоглобина <90 г / л ZPP обычно составляет> 200 мкмоль / моль гема, а длительный железодефицитный эритропоэз может приводить к концентрации гема до 1000 мкмоль / моль.
Для несомненного доказательства существования дефицита железа необходим анализ одного из параметров железодефицитного эритропоэза в дополнение к ферритину (Таблица 2).Здесь HYPO, CHr и sTfR имеют ключевое преимущество перед ZPP, поскольку их анализ автоматизирован. Однако они не зависят исключительно от метаболизма железа, а это означает, что при их интерпретации необходимо учитывать и другие факторы. Для HYPO и CHr это, как правило, все факторы, влияющие на концентрацию эритроцитарного гемоглобина, но в первую очередь те, которые вызывают гиперхромный анализ крови.
В случае sTfR, помимо метаболизма железа, в измеренных уровнях сыворотки отражается особенно качество и количество эритропоэза [21].Хронический лимфолейкоз также вызывает повышение концентрации sTfR в корреляции с опухолевой нагрузкой, даже если дефицита железа нет [22].
Типичная совокупность параметров железа на разных стадиях дефицита железа.
| Стадия | I | II | III |
|---|---|---|---|
| Истощение запасов железа | Железодефицитный эритропоэз | Железодефицитная анемия | |
| Ферритин | ↓ | ↓ | ↓ |
| Насыщение трансферрина | n | ↓ | ↓ |
| CHr | n | ↓ | ↓ |
| HYPO | n | ↑ | ↑ |
| ЗПП | n | ↑ | ↑ |
| СТФР | n | ↑ | ↑ |
| Гемоглобин | n | n | ↓ |
В зависимости от желаемой чувствительности и специфичности ранее предлагались разные пороговые значения для HYPO и CHr.
В настоящее время предпочтительным признаком железодефицитного эритропоэза обычно является HYPO> 5% и CHr <28 пг [23]. Для sTfR ситуация несколько сложнее. Параметр измеряется различными методами, в которых используются калибраторы с разной степенью сродства к трансферрину. В результате получаются эталонные значения, зависящие от теста, некоторые из которых значительно отличаются друг от друга (например, 0,4–1,8 мг / л для Дейда Беринга и 0,7–4,2 мг / л для института Николса). Кроме того, контрольные значения не всегда были получены от лиц, метаболизм железа которых был тщательно изучен.Следовательно, «нормальное население» также включает людей с дефицитом железа. Это можно увидеть при рассмотрении различных референсных значений для мужчин и женщин, даже несмотря на то, что у людей без дефицита железа не наблюдается никаких половых различий в их концентрации sTfR. Кроме того, нормативные значения производителя были частично пересмотрены на основании исследований, проведенных на группе лиц, чей статус железа был точно определен [15, 24].
Поэтому для того, чтобы полностью использовать потенциал этого диагностически превосходного параметра, рекомендуется сравнить качество заявленных эталонных значений с литературой или даже получить собственные эталонные значения для используемого теста sTfR.
Анемия хронического заболевания
Анемия хронических заболеваний (ACD) также вызывается железодефицитным эритропоэзом. В отличие от истинного, абсолютного дефицита железа, дефицит железа в контексте ACD имеет только функциональную природу. Патогенез ACD сложен и многофакторен. Основное внимание уделяется депривации железа, вызванной гепсидином, в результате чего организм находится в состоянии функционального дефицита . Хотя железо в изобилии доступно в организме, чтобы обеспечить неспецифический защитный механизм, оно блокируется ретикулоэндотелиальной системой.В результате железо недоступно для патогена или воспалительного процесса, но, к сожалению, также для эритропоэза [25–27].
Любой воспалительный или злокачественный процесс может вызвать ACD, но только если он длится, как правило, не менее шести-восьми недель.
Особого внимания заслуживают аутоиммунные заболевания (например, ревматическая полимиалгия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка), хронические инфекции (например, туберкулез, остеомиелит, эндокардит) и злокачественные новообразования. Значительная часть анемии пожилых людей также является ACD, вызванной дисбалансом цитокинов.Острое воспаление также вызывает железную блокаду, но это не имеет клинического значения из-за непродолжительности заболевания и большой продолжительности жизни эритроцитов.
ACD играет важную роль в клинической практике. Фактически, это самый распространенный тип анемии у госпитализированных пациентов и пожилых людей [6, 7, 10]. Однако следует подчеркнуть, что не каждая анемия, возникающая при хроническом заболевании, является ACD; только те, которые могут быть патофизиологически связаны с нарушением метаболизма железа, вызванным цитокинами.Поэтому к эпидемиологическим обследованиям на ACD следует относиться с осторожностью, поскольку диагноз в таких случаях обычно основывается только на анализе ферритина и / или CRP.
ACD может быть неопровержимо доказано только путем исследования мазка из костного мозга, окрашенного берлинской лазурью. Это может подтвердить как достаточное количество железа в ретикулоэндотелиальных хранилищах, так и железодефицитный эритропоэз, что становится очевидным при уменьшении количества железосодержащих предшественников эритроцитов. Биопсия костного мозга, конечно, не всегда возможна, и в большинстве случаев нет необходимости ставить надежный диагноз ACD.
Ключевая задача диагностики ACD состоит в подтверждении железодефицитного эритропоэза и исключении абсолютного дефицита железа. Это очень просто сделать с помощью двух параметров: ZPP и sTfR. ZPP фиксирует все нарушения метаболизма железа, в том числе связанные с ACD [28]. С другой стороны, концентрация sTfR повышается только в случае истинного, абсолютного дефицита железа; с ACD он остается в пределах заданного диапазона [29, 30]. Ценная информация также получена из уровня ZPP: уровни> 150 мкмоль / моль гема наблюдаются только в связи с очень тяжелой формой ACD.
ZPP> 200 мкмоль / моль гем практически никогда не встречается при ACD, что свидетельствует о железодефицитной анемии. Другими словами, недостаточное поступление железа для эритропоэза в случае ACD не так выражено, как при анемии, вызванной абсолютным дефицитом железа. Соответственно, АКД в большинстве случаев является нормохромно-нормоцитарной. Гипохромно-микроцитарный анализ крови развивается только после длительного и тяжелого течения хронического заболевания. Однако уровень MCV <70 мкл практически никогда не достигается.
Конечно, можно игнорировать ZPP и sTfR и работать только с традиционными параметрами, но тогда диагностика будет более сложной и не совсем ясной, особенно если эритроциты являются лишь пограничными микроцитами.Снижение насыщения трансферрина в таких случаях указывает на железодефицитный эритропоэз. CHr <28 пг подтверждает текущее недостаточное снабжение эритропоэзом, тогда как увеличение HYPO> 5% указывает на то, что недостаточное снабжение уже сохраняется в течение некоторого времени.
Но ничто из этого не делает различия между железодефицитной анемией и ACD. Самое позднее к этому моменту необходимо проанализировать sTfR или полагаться на повышенный уровень ферритина. CRP не особо помогает в этой ситуации. Хотя повышенный CRP традиционно является частью ACD, он также затрудняет оценку повышенного ферритина, сигнализируя о том, что ферритин также может быть ложным нормальным.Другими словами, железодефицитная анемия создаст точно такую же лабораторную комбинацию в связи с острым воспалением. Честно говоря, следует признать, что в клинической практике и когда известно основное хроническое заболевание, диагнозы ACD чаще всего были лишь предположениями, чем они подтверждались вне всяких сомнений. Было бы полезно диагностически узнать уровень гепсидина в сыворотке, который снижается при железодефицитной анемии и повышается при ACD [31, 32]. Несколько лабораторий сейчас предлагают этот параметр, и мы ожидаем, что он будет играть ключевую роль в дифференциальной диагностике в будущем.
Он еще не стандартизован, что означает, что измеренные значения зависят от используемого метода (ELISA, масс-спектрометрия) и стандарта, а также от соответствующей способности захватывать изоформы гепсидина-20 и гепсидина-22 в дополнение к биоактивному гепсидину-25. [33].
Пациенты с ACD и сопутствующим дефицитом железа, нередким при ревматоидном артрите, представляют собой особенно сложную группу. Диагноз с использованием обычных параметров железа был заведомо проблематичным и обычно мог быть поставлен только с помощью биопсии костного мозга.В этих случаях sTfR также оказался чрезвычайно полезным после того, как было показано, что он способен обнаруживать абсолютный дефицит железа даже в сочетании с хроническим воспалением. Пока sTfR находится в пределах нормы, можно предположить «простую» ACD у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями. Однако, если концентрация sTfR повышается, диагноз меняется в пользу ACD с сопутствующим дефицитом железа [15, 24]. Этот сложный дифференциальный диагноз подчеркивает необходимость применения четкого порогового значения для sTfR, чтобы различать пациентов с дефицитом железа и без него.
Для повышения диагностической надежности sTfR для подтверждения или исключения дефицита железа в сложных случаях анемии был введен индекс TfR-F [15, 24]. Этот параметр представляет собой соотношение значения sTfR в сыворотке и десятичного логарифма концентрации ферритина в сыворотке. Его можно использовать для различения пациентов с дефицитом железа и без него: пациенты с дефицитом железа превышают пороговое значение. Мы предпочитаем раздельную интерпретацию отдельных параметров sTfR и ферритина.Это основано на следующих причинах. Во-первых, индекс сводит два значимых параметра к единому мнимому значению. Во-вторых, в нашем исследовании нам не удалось показать превосходство индекса TfR-F [22]. Наконец, пороговые значения индекса TfR-F зависят от теста (см. Выше) и в некоторых случаях существенно отличаются друг от друга (R&D Systems:> 1,5; Dade Behring:> 1,5; Orion Diagnostica:> 2,2; Nichols Институт:> 3,5; Диагностика Рош:> 3,8), что не облегчает диагностику.Когда интерпретация результатов sTfR становится проблематичной, как в условиях повышенного эритропоэза или при хроническом лимфолейкозе, индекс sTfR-F не оказывает никакой диагностической помощи по сравнению с единственным анализом sTfR [34].
Чтобы оценить долю эритропоэза в концентрации sTfR и учесть это при дифференциальной диагностике, «график Томаса» объединяет индекс TfR-F с CHr в качестве второго параметра железодефицитного эритропоэза, который не зависит от эритропоэтическая активность [23].Несмотря на то, что вышеупомянутые возражения против индекса TfR-F применимы и здесь, а пороговое значение TfR-F не только зависит от теста, но и сдвигается относительно CRP, четырехквадрантный график обеспечивает приблизительное руководство для Классификация анемий: анемии можно отнести к одному из четырех квадрантов в зависимости от их причины. Квадрант 1 (индекс TfR-F <пороговое значение, CHr> 28 пг) содержит анемии с нормальным содержанием гемоглобина, с нормальным или пониженным эритропоэзом (например, ACD, почечная анемия, гипорегенеративные анемии, миелосупрессия), а в квадранте 2 (TfR -F index> cut-off, CHr> 28 пг) содержит гиперрегенеративные анемии и железодефицитные анемии, подвергающиеся заместительной терапии, и / или случаи с легким железодефицитным эритропоэзом.
Типичные железодефицитные анемии расположены в квадранте 3 (индекс TfR-F> пороговое значение, CHr <28 пг), а анемии включают нарушения метаболизма железа и нарушения, вызывающие снижение выработки гемоглобина (например, тяжелые ACD, ACD в сочетании с дефицитом железа, талассемия ) в квадранте 4 (индекс TfR-F <пороговое значение, CHr <28 пг).
Талассемия
В случае талассемии гипохромно-микроцитарный анализ крови происходит из-за дефицита продукции гемоглобина в результате генетически обусловленной, пониженной или отсутствующей функции одного или нескольких генов глобина.Поскольку гемоглобин, начиная с седьмого месяца жизни, физиологически состоит из 95% –98% HbA 1 , состоящего из двух α и двух β цепей, в клинической практике важны только α и β талассемии. Клиническая картина, а также лабораторные параметры могут сильно различаться в зависимости от соответствующей генетической мутации и количества пораженных генов.
Большая β-талассемия (рис.
4) обычно не вызывает диагностических проблем. Он характеризуется тяжелой, зависимой от переливания крови гипохромно-микроцитарной анемией (в основном с раннего детства), которая вызвана серьезным снижением или полным отсутствием синтеза цепей β-глобина.
Рисунок 4:
Мазок периферической крови при большой бета-талассемии, зависимой от переливания крови.
Наблюдается обилие гипохромных анулоцитов, клеточная мембрана которых лишь слегка покрыта гемоглобином, а также отдельные клетки-мишени. Тельца Хауэлла-Джолли присутствуют в некоторых эритроцитах из-за спленэктомии в прошлом, как и многочисленные тельца Паппенгеймера (сидероциты), которые указывают на нарушение метаболизма железа.Между собственными эритроцитами пациента можно увидеть перелитые донорские эритроциты, один эритробласт и множество тромбоцитов. Лаборатория, см. Таблицу 4, пациент 14.
Более трудным является распознавание малой β-талассемии , в этом случае продукция β-цепей снижается лишь незначительно, так что часто не возникает анемии или возникает только легкая анемия.
Тем не менее, это приводит к гипохромно-микроцитарному анализу крови, который не соответствует предельно нормальному гемоглобину, что позволяет проводить дифференциальный диагноз от железодефицитной анемии.Еще одно отличие от железодефицитной анемии — это в основном нормальный MCHC (нормальный: 32–36 г / дл) и минимальный анизоцитоз (ширина распределения эритроцитов, RDW <15%). Заболевание подтверждается электрофорезом гемоглобина или ВЭЖХ путем обнаружения повышенного HbA 2 (норма: <3,2%). Однако следует отметить, что продукция HbA 2 избирательно снижается в связи с дефицитом железа, так что дефицит железа может маскировать незначительную β-талассемию. В этом контексте полезен ZPP, поскольку он может исключить значительный железодефицитный эритропоэз и подтвердить открытие HbA 2 .Однако анализ ZPP обычно полезен при подозрении на талассемию. В отличие от железодефицитной анемии, при малой талассемии она нормальна или лишь незначительно повышена и, таким образом, уже решает дифференциальный диагноз.
Повышенное значение ZPP, измеренное в случае малой талассемии, указывает на дополнительный дефицит железа. Ферритин не помогает при дифференциальной диагностике. Он проверяет запасы железа, но не позволяет делать никаких выводов о наличии железа для эритропоэза. В случаях промежуточной β-талассемии может наблюдаться ZPP до 100 мкмоль / моль гема.Это увеличение происходит из-за значительно повышенного, неэффективного эритропоэза, когда превышаются возможности системы для оптимальной поддержки железа. Аналогичные наблюдения сделаны и с другими сильно гиперрегенеративными анемиями.
В α-талассемия ситуация несколько сложнее. Существование α-цепи (являющейся наиболее важной цепью глобина) обеспечивается четырьмя α-генами. Отказ всех четырех генов несовместим с выживанием и заканчивается водянкой плода.Отсутствие трех генов приводит к хронической гемолитической анемии с уровнем гемоглобина 60–100 г / л, а также к значительному снижению MCV, MCH и MCHC и выраженному анизоцитозу с повышенным RDW.
Диагноз подтверждают с помощью электрофореза гемоглобина или ВЭЖХ с обнаружением гемоглобина H (HbH), состоящего из четырех β-цепей. Если есть такое подозрение, HbH-содержащие эритроциты могут быть легко обнаружены по их классической морфологии мяча для гольфа с использованием блестящего суправитального окрашивания крезиловым синим.Однако для этого требуется время инкубации при окрашивании 3–4 часа.
В то время как тяжелые формы α-талассемии трудно не заметить, потеря одного или двух α-генов, состояние, известное как признак α-талассемии, представляет собой настоящую диагностическую проблему. Пациенты протекают бессимптомно и имеют нормальный уровень гемоглобина. Однако показатели эритроцитов обычно снижаются, что часто ошибочно принимают за дефицит железа. Таким образом, следует всегда подозревать признак α-талассемии, когда у человека соответствующей этнической группы есть гипохромно-микроцитарный анализ крови, он не имеет дефицита железа и имеет нормальный электрофорез гемоглобина и нормальный HbA 2 — по крайней мере, пока не будет доказано обратное.
Настоящее доказательство признака α-талассемии может быть получено только с помощью анализа ДНК. Электрофорез гемоглобина и ВЭЖХ дают нормальные показания, за исключением периода новорожденности, когда может быть обнаружено низкое количество гемоглобина Барта (γ 4 ) и HbH.
Практические последствия
Каковы последствия для клинической практики? «Всеохватывающая панель», позволяющая адекватно прояснить основные причины гипохромно-микроцитарной анемии, на наш взгляд, будет содержать следующие параметры: ретикулоциты, ферритин, насыщенность трансферрина, ZPP, sTfR, CRP, ALAT, гепсидин и электрофорез гемоглобина.Очевидно, полезно адаптировать или сократить эту панель для каждого пациента. Например, у молодых женщин с гипохромно-микроцитарной анемией анализа на ферритин обычно достаточно для диагностики. Электрофорез гемоглобина обычно проводится только при наличии реального подозрения на нарушение гемоглобина или в случае необъяснимой анемии.
При определении дефицита поступления железа для эритропоэза часто предпочтение отдается HYPO и CHr перед ZPP, поскольку анализ ZPP еще нельзя автоматизировать.
Тем не менее, мы предпочитаем ZPP, потому что это единственный параметр, который непосредственно, выборочно и количественно определяет железодефицитный эритропоэз, а не только его последствия.
Гиперхромно-макроцитарная анемия
Группа гиперхромно-макроцитарных анемий включает, в основном, типы анемии, которые вызваны нарушением клеточного деления, в первую очередь нарушением синтеза ДНК. Наиболее важными клиническими причинами являются дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты [35–39].
Патофизиологически схожими являются анемии, связанные с лекарствами, влияющими на метаболизм фолиевой кислоты, а также со всеми анемиями, нарушающими синтез ДНК, такими как цитостатики или иммунодепрессанты. Когда дело доходит до минимального макроцитоза с лишь незначительным увеличением MCV, необходимо также учитывать алкогольную анемию и, в частности, гиперрегенеративную гемолитическую анемию, потому что ретикулоциты значительно больше, чем нормальные эритроциты, что смещает MCV вверх.
Миелодиспластические синдромы (МДС) представляют собой важный дифференциальный диагноз у гериатрических пациентов.В этих случаях также часто наблюдается макроцитарная анемия, вызванная нарушением синтеза ДНК и деления клеток. Однако МДС редко встречается у людей моложе 50 лет.
Витамин B12 и фолиевая кислота
Наиболее важная с клинической точки зрения анемия в этой группе вызвана нарушением метаболизма фолиевой кислоты / B12. Основываясь на характерном внешнем виде костного мозга с преобладанием заметных предшественников эритроцитов, известных как мегалобласты, ему было дано общее название мегалобластная анемия.Нарушение синтеза ДНК в этих случаях связано с нарушением тимидилатсинтазы, сопровождающимся сниженным превращением дезоксиуридинмонофосфата в дезокситимидинмонофосфат. Эта реакция требует фолиевой кислоты, которая, в свою очередь, нуждается в витамине B12. Витамин B12 деметилирует фолиевую кислоту и, таким образом, делает ее функциональной. Отделенная метильная группа переносится на гомоцистеин, который в результате превращается в метионин.
Таким образом, анализ сыворотки на гомоцистеин предлагает простой способ проверить этот очень сложный метаболический путь.Гомоцистеин в сыворотке повышен (рис. 5), если есть недостаток или любое другое нарушение витамина B12 и / или фолиевой кислоты. Однако, имея лишь погранично повышенные уровни, следует иметь в виду, что повышение гомоцистеина может иметь и другие причины, в первую очередь почечную недостаточность, злоупотребление алкоголем и, в частности, технические проблемы при обработке образца крови [40]. Считается, что диагностически более надежной альтернативой для проверки всего метаболизма витамина B12 является измерение концентрации метилмалоновой кислоты (ММА) в плазме — анализ ММА более чувствителен и более специфичен, чем анализ гомоцистеина.Но он также значительно дороже и доступен не везде. Поэтому он используется в клинической практике только в диагностически проблемных случаях. Как и в случае гомоцистеина, концентрация ММА также может быть ложно завышена при почечной недостаточности [40].
Рисунок 5:
Около 80% витамина B12 в периферической крови связано с гликопротеином из группы транскобаламинов, гаптокоррином (ранее транскобаламин I).
Этот комплекс называется гологаптокоррином (Holo-HC) и биологически неактивен. Предположительно его задача состоит в том, чтобы вернуть в печень избыток витамина B12. Обеспечение клеток является исключительной ответственностью голотранскобаламина II (Holo-TC), который несет только около 20% витамина B12 в периферической крови. Holo-TC связывается со специфическим рецептором транскобаламина II (TCR). Затем он всасывается в клетку как часть пузырька. После разрушения этой связи TCR повторно используется, транскобаламин II расщепляется лизосомно, и в клетку доставляется витамин B12.Витамин-B12-зависимые реакции нарушаются в случае внутриклеточного дефицита функционального витамина B12. С диагностической точки зрения нарушение распада гомоцистеина и метилмалонил-КоА является значительным, потому что можно анализировать эти параметры в периферической крови, чтобы проверить функциональность всего метаболизма витамина B12.
Предпочтительной клинической практикой является анализ сыворотки на отдельные параметры витамина B12 и фолиевой кислоты, а не глобальная проверка всей системы.Пороговое значение в 200 нг / л традиционно применялось к витамину B12, после того как несколько исследований показали, что 60–80% людей с уровнем <200 нг / л страдают от клинически значимого дефицита витамина B12 [40]. Однако более высокие уровни не исключают клинически значимого дефицита витамина B12. Это связано с тем, что около 80% витаминов, циркулирующих в крови, связано с гаптокоррином в биологически неактивном комплексе. Лишь небольшая фракция, связанная с транскобаламином II, известная как голотранскобаламин (Holo-TC), является биологически активной и способна снабжать клетки витамином B12.Тесты Holo-TC в настоящее время коммерчески доступны и предлагаются и рекомендуются, особенно на ранней стадии дефицита витамина B12. Этот тест также имеет смысл в контексте необъяснимой гиперхромно-макроцитарной анемии для проверки снабжения витамином B12 для эритропоэза.
Нормативный диапазон для Holo-TC составляет 40–200 пмоль / л. Более низкие значения указывают на дефицит биологически активного витамина B12 [41].
В случае фолиевой кислоты следует отметить, что концентрация фолиевой кислоты в сыворотке отражает только ситуацию за последние 1-2 недели и что она не исключает анемии, вызванной дефицитом фолиевой кислоты.Для этого необходимо исследовать эритроцитарную фолиевую кислоту, что позволяет оценить последние 2–3 месяца в соответствии с продолжительностью жизни эритроцитов. Учитывая, что фолиевая кислота в эритроцитах составляет 95% от общего количества фолиевой кислоты в крови, очевидно, что даже минимальный гемолиз может значительно исказить концентрацию фолиевой кислоты.
Морфологические проявления дефицита витамина B12 / фолиевой кислоты в костном мозге с заметно повышенным, смещенным влево, неэффективным эритропоэзом отражаются в параметрах гемолиза.ЛДГ значительно повышен и обычно составляет около 1000 Ед / л; билирубин немного повышен, около 2 мг / дл.
Однако дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты влияет не только на эритропоэз, но и на весь гемопоэз. Таким образом, картина тяжелого дефицита витамина B12 и / или фолиевой кислоты может также включать лейкопению с гиперсегментированными нейтрофилами и тромбоцитопению с уровнями, которые могут падать ниже 50 × 10 9 / л.
Учитывая довольно сложный метаболизм (рис. 6), дефицит витамина B12 может иметь широкий спектр причин.Прежде всего, необходимо исключить злокачественную анемию — аутоиммунное заболевание с гастритом типа А и наличие антител против внутреннего фактора и париетальных клеток. Рак желудка часто сопровождается злокачественной анемией, поэтому пациенты требуют регулярного гастроэнтерологического наблюдения. Однако дефицит витамина B12 может также возникать при других нарушениях всасывания (атрофический гастрит, резекция желудка, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, резекции кишечника, кишечные бактерии, потребляющие витамин B12, рыбный цепень, болезнь Крона, целиакия, синдром Золлингера-Эллисона, кальций.
дефицит).Другие причины включают недостаточное потребление (веганы, алкоголики, козье молоко), повышенный спрос (беременность, гемолиз, новообразования, гипертиреоз), лекарства (колхицин, неомицин, метформин), инактивация закисью азота или врожденные проблемы (аномалии внутреннего фактора, дефицит транскобаламина. , Синдром Имерслунда-Грасбека).
Рисунок 6:
Схема метаболизма витамина B12.
Витамин B12 поступает с пищей из продуктов животного происхождения, расщепляется в желудке (при правильном пищеварении) и связывается с гаптокоррином.В двенадцатиперстной кишке это соединение расщепляется ферментами поджелудочной железы, и витамин B12 передается внутреннему фактору, под защитой которого он достигает терминального отдела подвздошной кишки. Здесь при pH> 5,4 и в присутствии Ca 2+ он связывается с рецепторами внутреннего фактора и всасывается. Впитанный витамин B12 сначала усваивается транскобаламином II.
Однако большая часть витамина переносится в печени в гаптокоррин и секретируется с желчью в двенадцатиперстную кишку, создавая энтерогепатическое кровообращение.Благодаря энтерогепатической циркуляции человеческий организм способен компенсировать полное отсутствие витамина B12 в течение 3–6 лет, хотя физиологические запасы витамина B12 в организме составляют всего 2–5 мг.
Помимо недостатка фолиевой кислоты, дефицит фолиевой кислоты может быть вызван, в частности, повышенным спросом (беременность, гемолиз, новообразования, стресс). Другие причины включают лекарственные препараты (барбитураты, противосудорожные средства, контрацептивы, сульфасалазин) и, в частности, антагонисты фолиевой кислоты, используемые в терапевтических целях (метотрексат, пеметрексед, сульфонамиды, триметоприм, пириметамин, триамтерен).Однако врожденные причины (дефицит дигидрофолатредуктазы, дефицит форминотрансферазы) встречаются редко.
Миелодиспластические синдромы
Миелодиспластические синдромы (МДС) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, которые преимущественно диагностируются у пожилых людей [42].
Пик заболеваемости приходится на возраст от 70 до 80 лет; до 50 лет МДС встречается редко. Общей чертой МДС является неэффективный гемопоэз, поражающий одну или несколько клеточных линий. Костный мозг обычно нормоклеточный или даже гиперклеточный, в то время как цитопения обнаруживается в периферической крови.Клиническая картина зависит от пораженной клеточной линии и степени цитопении. Полная картина МДС характеризуется выраженной панцитопенией с трансфузионной зависимостью, предрасположенностью к инфекции и кровотечениям. В 20–30% случаев происходит переход в острый миелоидный лейкоз.
Большинство пациентов с МДС имеют более или менее тяжелую анемию, которая обычно бывает нормохромной, нормоцитарной или макроцитарной. Количество ретикулоцитов может быть нормальным или уменьшенным. Это также относится к sTfR, где сывороточная концентрация обычно нормальна или даже снижена, несмотря на повышенный эритропоэз из-за плохого созревания эритроцитов.Конкретным субъектом МДС является так называемый синдром 5q –, который цитогенетически характеризуется делецией короткого плеча на хромосоме 5.
Заболевание поражает в основном женщин старшего возраста и характеризуется в основном изолированной макроцитарной анемией.
Практические последствия
При гиперхромно-макроцитарной анемии сначала следует исключить дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты. Используемая лабораторная панель должна включать, по крайней мере, ретикулоциты, ЛДГ, билирубин, уровень витамина B12 в сыворотке и эритроцитарную фолиевую кислоту.Чтобы также выявить более сложные расстройства, мы рекомендуем добавить сывороточный гомоцистеин в набор лабораторных тестов. В случае дефицита витамина B12 необходимо подтвердить или исключить злокачественную анемию (гастроскопия, антитела). Если причина макроцитарной анемии остается неясной и не может быть объяснена на основании анамнеза пациента, касающегося пищевых привычек, сопутствующих заболеваний и лекарств, пациента следует направить к гематологу в свете необходимых значительных диагностических усилий.
Макроцитарная анемия у людей в возрасте 50 лет и старше требует особого внимания.
Если анализ крови в этой группе пациентов нельзя ни объяснить дефицитом витамина B12 и / или фолиевой кислоты, ни нормализовать путем замещения, следует в первую очередь (и в первую очередь) предположить МДС. В этом случае пациента также следует направить к гематологу, потому что даже подозреваемый диагноз уже требует своевременной биопсии костного мозга, включая цитологию, гистологию, проточную цитометрию, цитогенетику и молекулярные исследования.
Нормохромно-нормоцитарная анемия
В отличие от гипохромно-микроцитарных и гиперхромно-макроцитарных анемий, которые обычно относительно легко прояснить, нормохромно-нормоцитарные анемии часто представляют собой настоящую диагностическую проблему для клиницистов. С одной стороны, это связано с тем, что в эту группу входит большинство видов анемии. С другой стороны, анемии часто имеют несколько причин. На самом деле примерно в 30% случаев они многофакторны [9]. Если сосуществуют несколько компонентов, они могут маскировать классические типы анемии, так что также дефицит железа или дефицит витамина B12 и / или фолиевой кислоты может вызвать нормохромно-нормоцитарную анемию.
Есть один диагностически важный вопрос, на который следует ответить прямо в начале обследования этой группы анемии: является ли анемия гипер- или гипорегенеративной? Традиционно на этот вопрос отвечает измерение ретикулоцитов. Гиперрегенеративные анемии характеризуются количеством ретикулоцитов> 100 / мкл, при гипорегенеративном типе количество меньше. Гиперрегенеративная анемия может быть вызвана повышенным эритропоэзом во время или после терапии (химиотерапия, замещение эритропоэтина, витамин B12 или замещение железа), а также подострым кровотечением или гемолизом.Подострое кровоизлияние требует немедленного направления и рассмотрения у терапевтов, в частности гастроэнтерологов.
Предполагаемый диагноз гемолиз подтверждается увеличением ЛДГ и непрямого билирубина, а также снижением гаптоглобина. При наличии гемолиза следует сначала изучить анамнез пациента и выяснить, могло ли врожденное нарушение эритроцитов (нарушение синтеза гемоглобина, ферментный дефект, дефект мембраны) быть основной причиной (рис.
7).Затем в этих случаях за оценкой мазка периферической крови следует электрофорез гемоглобина, а также измерение ферментов эритроцитов (G6PDH, пируваткиназа), анализ осмотической хрупкости и тест EMA (сфероцитоз). Учитывая стоимость этих специализированных тестов, их обычно заказывает гематолог.
Рисунок 7:
Обследование гемолитической анемии.
Если врожденная анемия маловероятна, следующим шагом должно быть исключение фрагментоцитов и, таким образом, микроангиопатической анемии в связи с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) или гемолитико-уремическим синдромом (ГУС), поскольку это требует неотложного лечения необходимо немедленно лечить плазмаферезом [43, 44].Этот диагноз следует рассматривать в первую очередь, когда пациент молодой и страдает тромбоцитопенией. При подозрении на микроангиопатическую анемию перед началом лечения рекомендуется измерить активность металлопротеиназы ADAMTS13 [45].
За исключением микроангиопатической анемии следует тест Кумбса для проверки иммуногемолиза [46]. В этом контексте следует иметь в виду, что от 5 до 10% иммуно-гемолитических анемий имеют отрицательный результат теста Кумбса [47].Это может быть результатом целого ряда причин. Однако, как правило, это связано с тем, что аутоантитела в этих случаях более эффективны, чем сыворотка Кумбса, использованная в тесте, которая реагирует только при наличии нагрузки в 500 молекул IgG на эритроцит. В частности, аутоантитела IgG 3 и IgA вызывают гемолиз при значительно более низких нагрузках. Даже низкоаффинный IgG может вызывать гемолиз за счет активации комплемента, что не обнаруживается обычным тестом Кумбса.
Прежде чем рассматривать редкие причины гемолиза, такие как механический гемолиз (мартовский гемолиз, сердечный клапан), гемолиз в связи с инфекционными заболеваниями (малярия, газовая гангрена) или из-за токсического воздействия (химические вещества, лекарства, яды животных), следует в первую очередь заказать анализ проточной цитометрии (FACS) периферической крови для исключения моноклональной лимфоидной популяции и, таким образом, лежащей в основе гематологической неоплазии.
Диагноз единственной приобретенной корпускулярной гемолитической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), которая характеризуется внезапным гемолизом с темной утренней мочой, а также тромбофилией, тем временем также стал областью FACS. Низкая экспрессия заякоренных гликозилфосфатидилинозитолом (GPI) поверхностных молекул CD55 и CD59 может быть установлена не только на эритроцитах, но также на нейтрофилах и моноцитах, что позволяет однозначно диагностировать даже после гемолитического эпизода, когда эритроцитарный клон ПНГ имеет в основном исчезли [48, 49].
После исключения гиперрегенеративной анемии весь диапазон гипорегенеративных типов остается в качестве дифференциального диагноза. Наиболее частыми из них являются комбинированные анемии, недавняя ACD, миелосупрессия и особенно почечная анемия. Чтобы прояснить эти случаи, измерение sTfR оказалось ценным, особенно когда оно проводится в тандеме с его естественным диагностическим партнером, ZPP [50].
Концентрация sTfR зависит от метаболизма железа, а также от количества и качества эритропоэза.Повышенный sTfR измеряется не только при дефиците железа, но также при повышенном эритропоэзе. Таким образом, тандемный анализ sTfR и ZPP дает ценную информацию, особенно если уровень эритропоэтина измеряется одновременно. Таким образом, можно подтвердить или исключить железодефицитный эритропоэз, а также диагностировать ACD, которая обычно начинается как нормохромно-нормоцитарная анемия, а затем превращается в гипохромно-микроцитарную форму по мере прогрессирования заболевания.
Нормальные значения ZPP исключают любые проблемы метаболизма железа.В этих случаях количество и качество эритропоэза можно определить непосредственно по концентрации sTfR (таблица 3). Гиперрегенеративная анемия при гемолизе связана с повышенным sTfR. Повышенные уровни также наблюдаются при мегалобластных анемиях, которые связаны с повышенным, относительно хорошо созревающим эритропоэзом. MDS, напротив, демонстрирует нормальные или пониженные концентрации sTfR, несмотря на повышенный эритропоэз, потому что эритропоэз плохо созревает, и потому что незрелые предшественники эритроцитов несут значительно меньше рецепторов трансферрина, чем более зрелые эритробласты.
Гипоплазию и аплазию эритропоэза можно распознать по значительному снижению sTfR. Это относится к терапевтически индуцированной миелосупрессии после химиотерапии, а также к чистой аплазии эритроцитов (PRCA), которая характеризуется практически отсутствием sTfR в сочетании с чрезвычайно высокими уровнями эритропоэтина (Таблица 4).
Уточнение анемий на основе ZPP и sTfR [50]. IDE, железодефицитный эритропоэз; ЭП, эритропоэз; ACD, анемия хронического заболевания.
| ЗПП | СТФР | Диагноз |
|---|---|---|
| нормальный | нормальный | без IDE, EP нормальный |
| ↑ | ↑ | Дефицит железа |
| ↑ | нормальный | ACD |
| нормальный | ↑ | без IDE, EP повышен |
| нормальный | ↓ | без IDE, EP уменьшено |
Примеры отдельных пациентов с различными типами анемии, включая соответствующие лабораторные параметры.
Ключевыми дифференциально-диагностическими параметрами являются, в частности, протопорфирин цинка (ZPP), растворимые рецепторы трансферрина (sTfR) и сывороточный эритропоэтин (EPO), поскольку они позволяют оценить метаболизм железа и эритропоэтическую активность в костном мозге.
| № | Диагноз | Hb г / л | MCV 80–98 fL | Рети 25–102 × 10 9 / L | CHr 28–35 стр. | Ферритин 16–252 мкг / л | ZPP <40 мкмоль / моль гем | СТФР 0. 8–1,8 мг / л | EPO 5–26 U / L | Другое |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Истощение запасов железа | 134 | 83 | 60 | 32 | 12 | 39 | 1,4 | 12 | Кровопотеря, геморроидальное кровотечение |
| 2 | Железодефицитный EP | 121 | 79 | 31 | 28 | 7 | 125 | 2.1 | 9 | Гиперменорея |
| 3 | Железодефицитная анемия | 71 | 78 | 21 | 23 | 5 | 297 | 4,2 | 11 | Гиперменорея |
| 4 | Железодефицитная анемия, пролеченная | 142 | 92 | 78 | – | 1 | 29 | 1. 5 | – | 3 месяца Fe 2+ p.o., запасы железа истощены |
| 5 | Железодефицитная анемия, наследственная | 50 | 54 | 35 | 11 | – | 1650 | – | – | Полиморфизм гена трансферрина |
| 6 | ACD при ревматической полимиалгии | 98 | 84 | 56 | 27 | 657 | 156 | 1.2 | 11 | Нормализация гемоглобина при лечении кортизоном |
| 7 | ACD + дефицит железа | 76 | 75 | 42 | – | 105 | 189 | 2,5 | – | Ревматоидный артрит |
| 8 | Дефицит витамина B12 | 78 | 106 | 20 | 39 | 697 | 82 | 10. 0 | 94 | LDH 1773 Ед / л Витамин B12 32 нг / л |
| 9 | AIHA, теплое антитело | 88 | 105 | 706 | 34 | – | – | 5,5 | – | Билирубин 5,5 мг / дл; Гаптоглобин <0,07 г / л |
| 10 | AIHA, холодовые антитела | 112 | 103 | 178 | 40 | 78 | 60 | 5.1 | 37 | Билирубин 5,1 мг / дл; Гаптоглобин <0,07 г / л |
| 11 | АМСЗ, отрицательный результат по Кумбсу | 99 | 88 | 118 | 36 | 231 | 78 | 3,7 | 40 | Нормализация гемоглобина при лечении кортизоном |
| 12 | Признак α-талассемии | 119 | 70 | 49 | 24 | 261 | 47 | 1. 5 | 12 | Больной бессимптомный |
| 13 | α-Талассемия, болезнь HbH | 83 | 81 | 415 | 22 | 315 | 85 | 9,0 | 97 | Билирубин 2,4 мг / дл; LDH 690 ЕД / л |
| 14 | Большая β-талассемия | 81 | 67 | 392 | 18 | 4311 | 105 | 13.0 | 115 | Спленэктомия; политрансфузии; Рисунок пациента 4 |
| 15 | Малая β-талассемия | 115 | 62 | 49 | 20 | 420 | 47 | 2,1 | 15 | Нет переливаний |
| 16 | β-Талассемия + дефицит железа | 132 | 65 | 49 | – | 15 | 38 | 1. 89 | – | Малая талассемия + истощение запасов железа |
| 17 | Дефицит ПК, наследственный | 107 | 114 | 630 | 40 | 2213 | 36 | 4,0 | 21 | Спленэктомия; никаких переливаний; билирубин 4,8 мг / дл |
| 18 | Почечная анемия | 88 | 87 | 44 | 29 | 466 | 55 | 0.47 | 8 | Креатинин 1,9 мг / дл, СКФ 36 мл / мин |
| 19 | Апластическая анемия | 37 | 119 | 5 | 42 | 521 | 85 | 0,48 | 6039 | Тромбоциты 6 × 10 9 / л, лейкоциты 3,4 × 10 9 / л |
| 20 | Аплазия чистых эритроцитов | 51 | 94 | 6 | – | 238 | 36 | 0. 28 | 1227 | Нормализация гемоглобина при лечении кортизоном |
| 21 | МДС, 5q- синдром | 96 | 84 | 19 | – | 979 | 38 | 0,34 | 1788 | Политрансфузия |
| 22 | МДС, 5q-синдром | 143 | 87 | 69 | 34 | 1182 | 42 | 0.99 | 19 | № пациента. 21 с лечением леналидомидом |
| 23 | МДС, тип РА | 86 | 97 | 52 | 39 | 736 | 68 | 0,81 | 70 | Результат на момент постановки диагноза |
| 24 | МДС, тип РА | 79 | 86 | 40 | 40 | 3887 | 51 | 0. 33 | 144 | № пациента. 23 после переливания 30 ЕК |
| 25 | Множественная миелома | 82 | 100 | 12 | – | 238 | 57 | 0,54 | – | Костный мозг: инфильтрация 100% |
| 26 | Острый миелоидный лейкоз | 68 | 88 | 7 | – | 385 | 43 | 0.18 | – | Плотная инфильтрация костного мозга |
| 27 | НХЛ после высокодозной химиотерапии | 79 | 85 | 6 | – | 132 | 36 | 0,29 | – | 5 дней после высокодозной химиотерапии |
| 28 | PMF, политрансфузия | 53 | 88 | 8 | – | 1124 | 44 | 0. 36 | – | Костный мозг: выраженный фиброз |
Почечная анемия заслуживает особого упоминания, учитывая его высокую клиническую значимость, особенно у пожилых людей. Фактически почечная анемия была описана в нескольких исследованиях как наиболее частая форма анемии у гериатрических пациентов [9]. Утрата функциональной почечной ткани у пожилых людей нарушает выделительную функцию почек, а также производство эритропоэтина.При оценке только на основе креатинина функция почек у пожилых людей обычно оценивается слишком положительно, что часто приводит к неспособности распознать почечный компонент анемии. Уровни креатинина и эритропоэтина в пределах нормы не исключают почечную анемию. Креатинин часто является нормальным в результате снижения мышечной массы, поэтому оценка функции почек должна основываться на клиренсе креатинина. Зазора Кокрофта достаточно. Почечная анемия может возникнуть уже при клиренсе креатинина 50 мл / мин; при уровнях <30 мл / мин это практически достоверно [51, 52].
В соответствии со сниженным эритропоэзом уровни sTfR находятся в нижнем референсном диапазоне в случае почечной анемии. Уровень эритропоэтина в норме или немного повышен, но повышение неадекватно концентрации гемоглобина (таблица 4).
Миелосупрессия у пациентов после химиотерапии или у пациентов с инфильтрацией костного мозга в результате гематологической неоплазии или карциномы также очень часто ассоциируется с анемией, которая обычно является нормохромно-нормоцитарной.Считается, что это второе наиболее частое проявление анемии в общей практике [9]. В этом контексте имеет смысл сначала проверить, попадают ли в кровоток ядерные эритроциты (эритробласты) и предшественники нейтрофилов. Наличие лейкоэритробластной анемии свидетельствует о серьезном повреждении костного мозга. Это чаще всего наблюдается в связи с фиброзом костного мозга и злокачественной инфильтрацией костного мозга, особенно у пациентов с карциномами груди, предстательной железы и легких.
В дополнение к дифференциальному анализу крови, в необъяснимых случаях требуется FACS-анализ периферической крови для выявления любой моноклональной лимфоидной популяции.
Практические последствия
Принимая во внимание широкий спектр дифференциальных диагнозов нормохромно-нормоцитарной анемии, лучше не быть слишком амбициозным, пытаясь охватить все возможные причины с помощью первого образца крови. Более разумно продвигаться к разъяснению шаг за шагом и первоначально диагностировать только самые важные причины.Первая лабораторная панель должна включать ретикулоциты, ЛДГ, креатинин сыворотки, клиренс креатинина, ферритин, насыщение трансферрина, билирубин, ALAT и CRP. Анализ sTfR, ZPP и эритропоэтина, несомненно, облегчит прояснение. Дальнейшая диагностическая процедура зависит от результатов, полученных при первичном обследовании. Не следует слишком огорчаться, если первоначальные выводы не дают однозначного результата. В конце концов, нормохромно-нормоцитарные анемии очень часто бывают не монопричинными, а многофакторными, особенно когда речь идет о пожилых пациентах с мультиморбидными заболеваниями.
В таких случаях не важно идентифицировать все компоненты, которые способствовали анемии. Вместо этого следует сосредоточиться на выявлении основной причины. Кроме того, необходимо подтвердить или исключить все те компоненты, которые легко поддаются лечению, такие как дефицит субстрата или эритропоэтина.
Некоторые считают микроскопическое исследование мазка периферической крови анахронизмом. На наш взгляд, это основа каждого исследования анемии, которая не была прояснена с помощью стандартной лабораторной панели тестов.Что касается иммуно-гемолитической анемии, следует знать, что она часто возникает в контексте гематологической неоплазии. Возможно, в этих случаях лучше обратиться к гематологу. Это также относится к другим необъяснимым анемиям, потому что в случае сомнений необходимо провести биопсию костного мозга, чтобы точно оценить гематопоэз и надежно исключить основное гематологическое нарушение.
Авторы благодарят профессора Г. Лёффлера за критическое прочтение рукописи.
Вклад авторов: Все авторы принимают на себя ответственность за все содержание данной представленной рукописи и утвержденных материалов.
Финансирование исследований: Не заявлено.
Работа или руководство: Не заявлено.
Гонорар: Не объявлено.
Конкурирующие интересы: Финансирующая организация (и) не играла роли в дизайне исследования; в сборе, анализе и интерпретации данных; при написании отчета; или в решении представить отчет для публикации.
Список литературы
1. Всемирная организация здравоохранения. Пищевая анемия: отчет научной группы ВОЗ. Женева, Швейцария: Пресса ВОЗ, 1968. Поиск в Google Scholar
2. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, Wulf SK, Johns N, Lozano R, et al. Систематический анализ глобального бремени анемии с 1990 по 2010 гг. Blood 2014; 123: 615–24. Искать в Google Scholar
3.
Шандер А., Гудноу Л.Т., Джавидрузи М., Ауэрбах М., Карсон Дж., Эршлер В.Б. и др. Железодефицитная анемия — устранение пробелов в знаниях и практике.Transfu Med Rev 2014; 28: 156–66. Искать в Google Scholar
4. Коне Э. Гемоглобинопатии: клинические проявления, диагностика, лечение. Deut Arzteblatt Int 2011; 108: 532–40. Искать в Google Scholar
5. Эбер С., Дикерхофф Р. Анемия и гемоглобиновые заболевания у пациентов с миграционным фоном. Deut Med Wochenschr 2014; 139: 434–40. Поиск в Google Scholar
6. Йостен Э., Лиоен П. Железодефицитная анемия и анемия хронических заболеваний у госпитализированных гериатрических пациентов: насколько часто сопутствующие заболевания являются дополнительным объяснением анемии? Гериатр Геронтол Инт 2014; 15: 931–5.Искать в Google Scholar
7. Гуральник JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Распространенность анемии у лиц 65 лет и старше в Соединенных Штатах: данные о высоком уровне необъяснимой анемии. Кровь 2004; 104: 2263–8.
Искать в Google Scholar
8. Гуральник JM, Ershler WB, Schrier SL, Picozzi VJ. Анемия у пожилых людей: кризис общественного здравоохранения в гематологии. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005: 528–32. Искать в Google Scholar
9. Merlo Ch M, Wuillemin WA.Распространенность и причины анемии в общей практике города. Праксис 2008; 97: 713–8. Искать в Google Scholar
10. Мигоне Де Амицис М., Поджиали Э., Мотта И., Минонцио Ф., Фабио Дж., Ху С. и др. Анемия у госпитализированных пациентов пожилого возраста: распространенность и клиническое влияние. Int Emergen Med 2015; 10: 581–6. Поиск в Google Scholar
11. Теттаманти М., Лукка Ю., Гандини Ф., Реккья А., Москони П., Аполон Г. и др. Распространенность, частота и типы легкой анемии у пожилых людей: популяционное исследование «Здоровье и анемия».Haematologica 2010; 95: 1849–56. Искать в Google Scholar
12. Hastka J, Lasserre JJ, Schwarzbeck A, Reiter A, Hehlmann R. Лабораторные тесты статуса железа: корреляция или здравый смысл? Clin Chem 1996; 42: 718–24.
Искать в Google Scholar
13. Метцгерот Дж., Хастка Дж. Диагностическое исследование дефицита железа. Laboratoriums Medizin 2004; 28: 391–9. Искать в Google Scholar
14. Всемирная организация здравоохранения, центры по контролю и профилактике заболеваний. Оценка железного статуса населения.Женева, Швейцария: Пресса ВОЗ, 2004 г. Поиск в Google Scholar
15. Суоминен П., Пуннонен К., Раджамаки А., Ирьяла К. Рецептор трансферрина в сыворотке крови и рецептор трансферрина-ферритин индекс позволяют идентифицировать здоровых людей с субклиническим дефицитом железа. Кровь 1998; 92: 2934–9. Искать в Google Scholar
16. Джанкуртаран М., Явуз Б., Халил М., Ульгер З., Хазнедароглу И., Ариогул С. Повышенный уровень ферритина имеет решающее значение из-за возрастного воспаления и может скрыть основной дефицит железа у гериатрической популяции.Eur Geriatr Med 2012; 3: 277–80. Искать в Google Scholar
17. Всемирная организация здравоохранения, центры по контролю и профилактике заболеваний.
Оценка железного статуса населения: Женева, Швейцария: Пресса ВОЗ, 2007. Поиск в Google Scholar
18. Thurnham DI, McCabe LD, Haldar S, Wieringa FT, Northrop-Clewes CA, McCabe GP. Регулировка концентрации ферритина в плазме для устранения эффектов субклинического воспаления при оценке дефицита железа: метаанализ. Am J Clin Nutr 2010; 92: 546–55.Поиск в Google Scholar
19. Лаббе Р.Ф., Финч К.А., Смит Н.Дж., Доан Р.Н., Суд С.К., Мадан Н. Соотношение протопорфирин / гем в эритроцитах при оценке статуса железа. Clin Chem 1979; 25: 87–92. Искать в Google Scholar
20. Ламола А.А., Эйзингер Дж., Блумберг В.Е. Соотношение протопорфирин / гем в эритроцитах по данным гематофлуорометрии. Clin Chem 1980; 26: 677–8. Искать в Google Scholar
21. Кохго Й, Ниитсу Й, Кондо Х, Като Дж, Цусима Н., Сасаки К. и др. Рецепторы трансферрина сыворотки как новый показатель эритропоэза.Кровь 1987; 70: 1955–8. Искать в Google Scholar
22. Мецгерот Г., Шультейс Б., Кун С., Дорн-Бейнеке А.
, ЛаРози П., Хельманн Р. и др. Рецептор растворимого трансферрина отражает опухолевую нагрузку при хроническом лимфолейкозе. Clin Chem Lab Med 2007; 45: 1313–8. Искать в Google Scholar
23. Thomas C, Thomas L. Биохимические маркеры и гематологические показатели в диагностике функционального дефицита железа. Clin Chem 2002; 48: 1066–76. Искать в Google Scholar
24. Пуннонен К., Ирьяла К., Раджамаки А.Рецептор трансферрина сыворотки и его соотношение к ферритину сыворотки при диагностике дефицита железа. Кровь 1997; 89: 1052–7. Искать в Google Scholar
25. Weiss G, Goodnough LT. Анемия хронического заболевания. New Engl J Med 2005; 352: 1011–23. Искать в Google Scholar
26. Картрайт Г.Е., Ли Г.Р. Анемия хронических заболеваний. Br J Haematol 1971; 21: 147–52. Искать в Google Scholar
27. Вайс Г. Метаболизм железа при анемии хронических заболеваний. Biochim Bioph acta 2009; 1790: 682–93.Искать в Google Scholar
28. Hastka J, Lasserre JJ, Schwarzbeck A, Strauch M, Hehlmann R.
Протопорфирин цинка при хронической анемии. Кровь 1993; 81: 1200–4. Искать в Google Scholar
29. Фергюсон Б.Дж., Скикне Б.С., Симпсон К.М., Бейнс Р.Д., Кук Дж.Д. Рецептор трансферрина сыворотки отличает анемию при хроническом заболевании от железодефицитной анемии. J Lab Clin Med 1992; 119: 385–90. Искать в Google Scholar
30. Skikne B, Flowers CH, Cook JD. Рецептор трансферрина сыворотки: количественный показатель тканевого дефицита железа.Кровь 1990; 75: 1870–6. Искать в Google Scholar
31. Немет Э. Биология гепсидина и терапевтические приложения. Эксперт Рев Гематол 2010; 3: 153–5. Искать в Google Scholar
32. Kemna EH, Tjalsma H, Willems HL, Swinkels DW. Гепсидин: от открытия к дифференциальной диагностике. Haematologica 2008; 93: 90–7. Искать в Google Scholar
33. Д’Анджело Г. Роль гепсидина в патофизиологии и диагностике анемии. Кровь Res 2013; 48: 10–5. Искать в Google Scholar
34.Мецгерот Г., Крипп М., Мюллер Н., Шультейс Б., Бонатц К.
, Вальц С. и др. Индекс растворимого трансферринового рецептора (TfR) -F-Index неприменим в качестве теста на статус железа у пациентов с хроническим лимфолейкозом. Clin Chem Lab Med 2009; 47: 1291–5. Искать в Google Scholar
35. Уайтхед В.М. Приобретенные и наследственные нарушения кобаламина и фолиевой кислоты у детей. Br J Haematol 2006; 134: 125–36. Искать в Google Scholar
36. Хоффбранд А.В., Вейр Д.Г. История фолиевой кислоты. Br J Haematol 2001; 113: 579–89.Искать в Google Scholar
37. Stabler SP. Дефицит витамина B12. N Engl J Med 2013; 368: 2041–2. Искать в Google Scholar
38. Quadros EV. Достижения в понимании ассимиляции и метаболизма кобаламина. Br J Haematol 2010; 148: 195–204. Искать в Google Scholar
39. Allen LH. Причины дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты. Food Nutr Bull 2008; 29 (2 приложения): S20–34; обсуждение S5–7. Искать в Google Scholar
40. Carmel R, Green R, Rosenblatt DS, Watkins D.Обновленная информация о кобаламине, фолиевой кислоте и гомоцистеине.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2003; 1: 62–81. Искать в Google Scholar
41. Nexo E, Hoffmann-Lücke E. Холотранскобаламин, маркер статуса витамина B-12: аналитические аспекты и клиническое применение. Am J Clin Nutr 2011; 94: 3595. Поиск в Google Scholar
42. Мальковати Л., Хеллстром-Линдберг Э, Боуэн Д., Адес Л., Чермак Дж., Дель Канизо С. и др. Диагностика и лечение первичных миелодиспластических синдромов у взрослых: рекомендации European LeukemiaNet.Кровь 2013; 122: 2943–64. Поиск в Google Scholar
43. Скалли М. Тенденции в диагностике и лечении ТТП: европейская перспектива. Transfus Apher Sci 2014; 51: 11–4. Искать в Google Scholar
44. Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Escherichia coli, продуцирующая шига-токсин, и гемолитико-уремический синдром. Ланцет 2005; 365: 1073–86. Поиск в Google Scholar
45. Леви Г.Г., Николс В.К., Лиан Е.С., Фоуд Т., МакКлинтик Дж. Н., Макги Б.М. и др. Мутации в одном из членов семейства генов ADAMTS вызывают тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.
Природа 2001; 413: 488–94. Искать в Google Scholar
46. Dacie SJ. Иммунные гемолитические анемии: век захватывающего прогресса в понимании. Br J Haematol 2001; 114: 770–85. Искать в Google Scholar
47. Сегель Г.Б., Лихтман М.А. Прямой антиглобулиновый тест («Кумбс») отрицательная аутоиммунная гемолитическая анемия: обзор. Blood Cell Mol Dis 2014; 52: 152–60. Искать в Google Scholar
48. Hochsmann B, Rojewski M, Schrezenmeier H. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (PNH): более высокая чувствительность и достоверность в диагностике и серийном мониторинге с помощью проточного цитометрического анализа ретикулоцитов.Энн Гематол 2011; 90: 887–99. Искать в Google Scholar
49. Небе Т., Шуберт Дж., Гутенсон К., Шрезенмайер Х. Проточный цитометрический анализ GPI-дефицитных клеток для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Laboratoriums Medizin 2003; 27: 257–65. Искать в Google Scholar
50. Мецгерот Г., Адельбергер В., Дорн-Бейнеке А., Кун С., Шац М.
, Мейвальд О. и др. Растворимый рецептор трансферрина и протопорфирин цинка — конкуренты или эффективные партнеры? Eur J Haematol 2005; 75: 309–17.Искать в Google Scholar
51. Hsu CY, Bates DW, Kuperman GJ, Curhan GC. Связь между гематокритом и функцией почек у мужчин и женщин. Kidney Int 2001; 59: 725–31. Поиск в Google Scholar
52. Бле А., Финк Дж. К., Вудман Р. К., Клауснер М. А., Виндхэм Б. Г., Гуральник Дж. М. и др. Функция почек, эритропоэтин и анемия у пожилых людей: исследование InCHIANTI. Arch Int Med 2005; 165: 2222–7. Искать в Google Scholar
Примечание к статье:
Оригинальная онлайн-версия на немецком языке по адресу: http: // www.degruyter.com/view/j/labm.2015.39.issue-5/labmed-2015-0053/labmed-2015-0053.xml?format=INT. Немецкая статья была переведена Compuscript Ltd. и авторизована авторами.
Кровотечение и синяки: диагностическое обследование
2. Zehnder JL. Клиническое применение тестов на коагуляцию. UpTo-Date, 2007.
http://www.uptodate.com [Требуется подписка]. По состоянию на 19 сентября 2007 г.
3. Tosetto A, Родегьеро Ф, Кастаман Г, и другие. Количественный анализ симптомов кровотечения при болезни фон Виллебранда 1 типа: результаты многоцентрового европейского исследования (MCMDM-1 VWD). J Тромб Haemost . 2006. 4 (4): 766–773.
4. Шам Р.Л., Фрэнсис CW. Оценка легких нарушений свертываемости крови и легких синяков. Кровь Ред. . 1994. 8 (2): 98–104.
5. Валенте М.Дж., Абрамсон Н. Легкие синяки. South Med J . 2006. 99 (4): 366–370.
6. Колон-Отеро Г, Кокерилл КДж, Боуи Э. Как диагностировать нарушение свертываемости крови. Постградская медицина . 1991. 90 (3): 145–150.
7. Шафер А.И. Подход к кровотечению. В: Loscalzo J, Schafer AI, ред. Тромбоз и кровотечение. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Lipincott Williams & Wilkins, 2003: 318–377.
8. Гянсили-Блайзот М, Schved JF. Возможные предикторы риска кровотечений при наследственном дефиците фактора VII. Клинические, биологические и молекулярные критерии. Тромб Хемост . 2005. 94 (5): 901–906.
9. Гянсили-Блайзот М, Бирон-Андреани С, Агилар-Мартинес П., и другие.Унаследованный дефицит фактора VII и хирургическое вмешательство: клинические данные — лучший критерий для прогнозирования риска кровотечения. Br J Haematol . 2002. 117 (1): 172–175.
10. Акоста М, Эдвардс Р, Яффе И.М., Да DL, Махони Д.Х., Теруя Дж. Практический подход к педиатрическим пациентам, направленным с аномальным профилем коагуляции [опубликованное исправление опубликовано в Arch Pathol Lab Med. 2005; 129 (11): 1368]. Arch Pathol Lab Med .2005. 129 (8): 1011–1016.
11. Аллен Г.А.,
Глэдер Б.
Подойдите к истекающему кровью ребенку.
Педиатрическая клиника North Am .
2002. 49 (6): 1239–1256.
12. Рагни М.В., Бонтемпо Ф.А., Hasset AC. Болезнь фон Виллебранда и кровотечение у женщин. Гемофилия . 1999. 5 (5): 313–317.
13. Дэви Э.В., Ратнов О.Д. Последовательность водопада для внутреннего свертывания крови. Наука . 1964; 145: 1310–1312.
14. Macfarlane RG. Ферментный каскад в механизме свертывания крови и его функция как биологический усилитель. Природа . 1964; 202: 498–499.
15. Патель П., Михаил М. Дефицит витамина К. Emedicine. http://www.emedicine.com/med/topic2385.htm. Доступ 19 сентября 2007 г.
16. Green D. Спонтанные ингибиторы факторов свертывания крови. Clin Lab Haematol . 2000; (22) (приложение 1): 21–25.
17. Гевиртц А.С., Миллер М.Л., Ключи TF.Клиническая ценность предоперационного времени кровотечения. Arch Pathol Lab Med . 1996. 120 (4): 353–356.
18. Де Катерина Р, Ланза М, Манка Джи, Страта ГБ, Maffei S, Сальваторе Л. Время кровотечения и кровотечение: анализ связи теста времени кровотечения с параметрами хирургического кровотечения. Кровь . 1994. 84 (10): 3363–3370.
19. Массачусетская больница общего профиля. Время кровотечения [CO006500].http://www.massgeneral.org/pathology/coagbook/CO006500.htm. Доступ 19 сентября 2007 г.
20. Kerényi A, Шламмадингер А, Айзнер Э, и другие. Сравнение времени закрытия PFA-100 и времени матричного кровотечения у пациентов с наследственными заболеваниями, вызывающими нарушение функции тромбоцитов. Thromb Res . 1999. 96 (6): 487–492.
21. Дин Дж. А., Бланшетт В.С., Каркоа MD, и другие. Болезнь фон Виллебранда в педиатрической популяции — сравнение диагностических критериев типа 1 и использование PFA-100 и анализа фактора фон Виллебранда / связывания коллагена. Тромб Хемост . 2000. 84 (3): 401–409.
22. Посан Э, Макбейн Р.Д., Гриль DE, Моцко С.Л., Николс В.Л. Сравнение тестирования PFA-100 и времени кровотечения для выявления гипофункции тромбоцитов и болезни фон Виллебранда в клинической практике. Тромб Хемост . 2003. 90 (3): 483–490.
23. Харрисон П., Робинсон М, Лизнер Р, и другие. PFA-100: потенциальный инструмент быстрого скрининга для оценки дисфункции тромбоцитов. Clin Lab Haematol . 2002. 24 (4): 225–232.
24. Koscielny J, Кизеветтер H, von Tempelhoff GF. Подробнее: время закрытия анализатора функции тромбоцитов (PFA-100) при оценке нарушений тромбоцитов и функции тромбоцитов. J Тромб Haemost . 2006. 4 (6): 1426–1427.
25. Hayward C, Харрисон П., Каттанео М, Ортел ТЛ, Рао АК. Подкомитет по физиологии тромбоцитов Научного комитета и комитета по стандартизации Международного общества тромбозов и гемостаза.Анализатор функции тромбоцитов (PFA) -100 время закрытия при оценке нарушений тромбоцитов и функции тромбоцитов. J Тромб Haemost . 2006. 4 (2): 312–319.
26. Серебряный ВЛ. Время закрытия анализатора функции тромбоцитов (PFA-100) при оценке нарушений тромбоцитов и функции тромбоцитов: опровержение. J Тромб Haemost . 2006. 4 (2): 1428–1429.
27. Крацер М.А., Кречмер В. Анализатор функции тромбоцитов (PFA) -100 (R) время закрытия при оценке нарушений тромбоцитов и функции тромбоцитов — опровержение. J Тромб Haemost . 2006. 4 (2): 1429–1431.
28. Hayward CP, Харрисон П., Каттанео М, Ортел ТЛ, Рао АК. Анализатор функции тромбоцитов (PFA) -100 время закрытия при оценке нарушений тромбоцитов и функции тромбоцитов: ответ на опровержение. J Тромб Haemost . 2006. 4 (6): 1433–1434.
29. Devreese KM. Интерпретация нормальных исследований смешения плазмы в лабораторной диагностике антикоагулянтов при волчанке. Thromb Res . 2007. 119 (3): 369–376.
30. Favaloro EJ, Бонар Р, Дункан Э, и другие. RCPA QAP в Гематологическом Гемостатическом Комитете. Идентификация ингибиторов факторов в диагностических лабораториях гемостаза: большая многоцентровая оценка. Тромб Хемост . 2006. 96 (1): 73–78.
Новое диагностическое исследование для определения этиологии анемии: когортное исследование у пациентов общей практики ≥ 50 лет | BMC Family Practice
Резюме
Обширный лабораторный анализ пациента с анемией из общей популяции позволяет чаще устанавливать этиологический диагноз.Мы обнаружили, что 22% пациентов имеют множественную этиологию, определяющую их анемию. Более того, возможны многие комбинации этиологии анемии. Это исследование также показало, что возраст, пол и тяжесть анемии связаны с несколькими этиологиями анемии.
Сравнение с существующей литературой
Мы обнаружили, что ACD, IDA и почечная анемия были наиболее частыми этиологиями анемии среди исследуемого населения, что согласуется с предыдущими исследованиями [3,4,5,6]. Этиология анемии была неопределенной у 20% пациентов, что намного ниже, чем 26–44%, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях [3,4,5,6].Объяснение может заключаться в том, что мы включили подозрение на заболевание костного мозга, гемоглобинопатию и подозрение на гемолиз в качестве этиологии анемии, чего не было в предыдущих исследованиях [3,4,5]. Другим объяснением может быть более низкая частота неопределенной анемии при проведении более регулярных обширных лабораторных анализов. Эта гипотеза подтверждается предыдущим исследованием, в котором только 8% госпитализированных пациентов с анемией имели неясную этиологию анемии, скорее всего, из-за более обширного лабораторного анализа [9, 10].Тем не менее, у большинства пациентов этиологию анемии можно диагностировать на основании результатов лабораторных исследований. Эта информация имеет большое значение для врачей общей практики, поскольку дает представление о дополнительных диагностических обследованиях и предотвращает ненужное (гематологическое) направление.
На сегодняшний день данных о множественной этиологии анемии недостаточно. В нашем исследовании множественная этиология была обнаружена у 22% пациентов из общей популяции. В частности, дефицит витамина B12 и дефицит фолиевой кислоты часто были частью этиологии множественной анемии.Следовательно, обширный лабораторный анализ может дать результаты, которых нельзя было ожидать на основании истории болезни и клинических проявлений, но которые могут иметь значение для лечения. Поэтому рекомендуется провести обширный лабораторный анализ в случае низких концентраций гемоглобина. Это снизит количество пропущенных причин анемии и создаст оптимальную схему лечения. Кроме того, лабораторный протокол, использованный для этого исследования, показал свою эффективность при минимальном увеличении затрат [8]. В заключение, обширный лабораторный анализ должен быть стандартным первым шагом во время диагностического обследования пациента с впервые диагностированной анемией, независимо от клинической картины.
В этом исследовании распределение этиологии анемии среди конкретных характеристик пациентов выявило ряд интересных тенденций. Пик этиологии ЖДА в младшей возрастной группе может быть связан с произвольным возрастным порогом включения в 50 лет. Мы компенсируем это пороговое значение, чтобы исключить гиперменорею как преобладающую причину ЖДА, но гиперменорея все еще может присутствовать у некоторых пациентов старше 50 лет. Кроме того, ЖДА преимущественно наблюдается у пациентов с тяжелой анемией, что можно объяснить более коварным течением анемии, часто наблюдаемым у пациентов с ЖДА.Как следствие коварного курса, у пациента появляются симптомы на более поздней стадии, что приводит к более тяжелой анемии на момент постановки диагноза. Мы также обнаружили, что другая этиология чаще проявляется тяжелой анемией. Этот вывод подчеркивает важность дополнительных тестов (например, генетического скрининга или биопсии костного мозга), основанных на клинических подозрениях и семейном анамнезе. Легкая анемия, наблюдаемая у пациентов с неясной этиологией анемии, описывалась в литературе и раньше [16].В целом, Andres et al. не отметили корреляции между тяжестью анемии и ее первопричиной. Мы смогли продемонстрировать значимые ассоциации, что могло быть связано с нашей большой когортой, что привело к большей точности наблюдаемых точечных оценок [10]. Что касается ассоциаций с полом пациентов, мы наблюдали тенденцию к вдвое большему количеству этиологий ACD среди мужчин по сравнению с женщинами. Предыдущие исследования показали широкий разброс этого соотношения [3, 5]. Наблюдаемая нами тенденция могла быть результатом строгого определения ACD, включая ферритин> 100 мкг / л.Средний уровень ферритина у женщин в нашем исследовании был ниже, чем у мужчин (таблица 2: 81 мкг / л против 157 мкг / л, соответственно). Следовательно, женщины могут с меньшей вероятностью соответствовать нашему определению ACD.
Сильные стороны и ограничения
Основным преимуществом дизайна нашего исследования является то, что он позволил установить начало анемии. Это было достигнуто за счет исключения пациентов с анемией, уже известных двумя годами ранее. Еще одна сильная сторона — большая когорта, которая повысила точность наблюдаемых точечных оценок.В исследовании участвовал 81 из 151 практикующего врача, зарегистрированного в нашей лабораторной системе. Эти 81 практика ВОП можно считать отражением всех 151 практик ВОП в районе Дордрехта. Таким образом, мы предполагаем, что нет значительных различий между распределением этиологии анемии среди участвующих и не участвующих практикующих врачей.
В качестве ограничения нашего исследования мы не знали показаний для анализа крови; они не зарегистрированы. Таким образом, мы не смогли сопоставить клиническую информацию пациента с результатами анализа крови.При определении этиологии и признании ограничения недостающей клинической информации мы использовали лабораторно-ориентированное унифицированное исполнение. Тем не менее, наш подход означает серьезный шаг вперед в диагностике анемии, и мы поощряем использование клинической информации в процессе диагностики. Кроме того, мы осознаем тот факт, что золотым стандартом диагностики этиологии анемии будет биопсия костного мозга. Однако это обследование было бы неэтичным для каждого пациента, и его нельзя проводить в условиях общей практики.
Нам известно, что ВОЗ использует несколько разные пороговые значения гемоглобина для анемии, и не все лаборатории имеют одинаковые контрольные значения. Однако мы решили сохранить эталонные значения в соответствии с лабораторией-участником. Ограничением является пробел в анализе значений ферритина между 20 / 25–100 мкг / л и уровня витамина B12 между 130 и 200 пмоль / л, что является следствием наших строгих определений. В текущем дизайне исследования было невозможно добавить дополнительные параметры, такие как рецептор трансферрина сыворотки, метилмалоновая кислота и гомоцистеин, в качестве дополнительных параметров для дальнейшей интерпретации.Это могло привести к недооценке дефицита ЖДА, АКД и витамина B12.
Хотя мы определили стандартный обширный лабораторный протокол, который будет выполняться у каждого пациента, данные по части пациентов отсутствовали.
Leave A Comment